2014100706

Paciente de sexo femenino, que tiene 43 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: I. Sistemas. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 30/07/2014.

Paciente de 43 años de edad, remitido por la Dra. X con la siguiente historia “En 14/07/2014 mamografía digital (Salud Sura – Dra. X) En el cuadrante inferomedial se aprecia una masa trilobulada, de contornos ligeramente espiculados, que mide aproximadamente 20mms, requiere caracterización ecográfica complementaria y probablemente estudio histológico mediante biopsia trucut, según el resultado de la ecografía. En 14/07/2014 ecografía TV (X) Miomatosis uterina incipiente. En 17/07/2014 ecograía mamaria (X). MAMA DERECHA: parénquima mamario denso. No se evidencian lesiones quísticas. A nivel periareolar, entre las 5 y 6 horas, se observa imagen nodular sólida, hipoecoica, mal definida, espiculada, irregular que mide 2.4cm en su mayor diámetro, de etiología indeterminada y altamente sospechosa de malignidad. Se recomienda estudio histopatológico de dicha lesión urgente, que es realizada en 24/07/2014 sin complicaciones. En 25/07/2014 reporte de patología (X). GLÁNDULA MAMARIA DERECHA: en los cortes se observa lesión tumoral maligna infiltrativa de células epiteliales poligonales de citoplasma eosinofilico y núcleos moderadamente pleomorficos (2 puntos) con actividad mitótica que alcanza hasta 10 por 10 campos de 400 aumentos. Las células forman nidos cordones y esporádicamente insinúan la formación de estructuras ductales imperfectas. Las células neoplásicas en áreas están mezcladas con infiltrado inflamatorio mononuclear. No hay componente in situ. CARCINOMA INFILTRANTE CON PATRÓN DE INFILTRACIÓN LOBULILLAR. Se recomienda realizar marcadores de inmunohistoquimica. Regresa en 26/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con EC (Epirrubicina + Ciclofosfamida). Inicia en fecha: 06/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 402. En 24/07/2014 Inmunohistoquímica: RE+ 95%, RP+ 70%, Ki67: 80%, Her2+: 3+ (X). En 04/08/2014 TAC de tórax y abdomen contrastado: negativo para malignidad. ganglios hiliares derechos calcificados y granuloma calcificado residual en el lóbulo superior derecho por probable proceso granulomatoso previo. Nefrolitiasis renal derecha sin efecto obstructivo (X). En 31/07/2014 Gamagrafía ósea: negativo para malignidad. En 02/08/2014 Ecocardiografía: normal, fracción de eyección de 60%.  Regresa en 07/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con EC. Inicia en fecha: 17/09/2014. Leucocitos (k/mm3): 7. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 420.  Regresa en 04/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con EC. Inicia en fecha: 14/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.6. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 426. Regresa en 22/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Trastuzumab. Inicia en fecha: 06/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.2. Hematocrito (%): 37.8. Plaquetas (k/mm3): 302.

Carcinoma de mama Estadio:2a. Lobulillar infiltrante, cT2 (2.5 cm) cN0 cM0, RH+ , Her2+ 3  por inmunohistoquimica Fecha diagnostico (mm/dd/aaaa): 25/07/2014.
Tratamiento(s) previo(s): Quimioterapia neoadyuvante con EC x4 (entre 06/08/2014 y 14/10/2014). Resultado: respuesta clinica completa luego del primer ciclo. Paclitaxel   Trastuzumab (inicia en 06/11/2014). Resultado: En tratamiento.
Alergias medicamentosas: ninguna
Antecedentes medicos relevantes: ninguno
Medicamentos que toma actualmente: ninguno