2014100707

Paciente de sexo masculino, que tiene 80 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Médico. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluado por vez primera por mí en 16/04/2013.

Paciente de 79 años de edad, remitido por el Dr. Xcon la siguiente historia “En 22/02/2013 tac de abdomen contrastado (X) Hay una lesión nodular hipodensa que quedo parcialmente incluida en la porción visualizada del tórax de localización paracardíaca izquierda y de 26mm de diámetro mayor. Requiere una mejor caracterización con tomografía de tórax. Hígado de tamaño normal. En la cúpula hay una lesión hipodensa de 50 x 55mm con captación periférica e irregular del medio de contraste, con alteración de la perfusión adyacente y mínima dilatación segmentaria de la vía bilar intrahepática. Se encuentra e intimo contacto con el hemidiafragma al cual lobula discretamente. Por las características de imagen es muy sugestivo de un absceso. Más remotamente una lesión neoplásica abscesada entraría en el diagnóstico diferencial. Se recomienda punción y aspiración percutánea con guía tomográfica. Páncreas de tamaño y densidad normal sin calcificaciones patológicas. Se demuestran ligeros cambios atróficos del cuerpo y presencia de una lesión quística unilocular de aspecto benigno en el cuerpo proximal de 17mm, muy sugestiva de un cistoadenoma seroso como hallazgo incidental y probablemente sin significado clínico. Pequeña hernia umbilical con un defecto de 5mm conteniendo grasa mesentérica sin signos de complicación. Significativos cambios degenerativos de la columna lumbar con signos de discopatía en los últimos tres niveles lumbares. Hay signos de cambios postquirúrgicos en los elementos posteriores de L4. 25/02/2013 ecografía de hígado y vías biliares (X) El hígado es de tamaño, forma y ecogenicidad normal, llama la atención hacia la cúpula en el segmento VIII una imagen hipoecoica, mal definida de 39x 33mm, pudiera corresponder con la lesión descrita en la tomografía sin embargo no es completamente anecoica, se sugiere valoración con resonancia magnética de hígado contrastada. 05/03/2013 resonancia hepatobiliar contrastada (X) El hígado presenta forma, tamaño y posición normal. Hay disminución de su intensidad de señal en la secuencia de T1 fuera de fase por infiltración grasa. Es una lesión expansiva que se ubica en el segmento VIII, hacia el domo hepático, mide aproximadamente 5 x 5cm, es hiperintensa en la secuencia de T2, hipointensa en la secuencia de T1, presenta un realce anular con el medio de contraste. A su vez de acompaña de zonas de hiperintensidad hepática transitoria en la secuencia de T1 post gadolinio. No se definen otras lesiones hepáticas. El páncreas presenta configuración normal para la edad. Definiéndose múltiples quistes de características magnéticas simples, que ocupan prácticamente la totalidad del cuerpo y la cola del páncreas, también el proceso uncinado, la mayoría son menores de 2cm, son concluyentes en el proceso uncinado y en la cola del páncreas. No presentan realce con el gadolinio, tampoco componente sólido. Las características indican benignidad muy posiblemente un cistoadenoma seroso. No hay evidente comunicación ductal y el ducto pancreático conserva su apariencia normal. Próstata aumentada de tamaño, con marcada elevación del piso vesical por crecimiento del lóbulo medio. Con la zona periférica de apariencia normal. Se define una masa pulmonar izquierda que en su porción visible tiene unas dimensiones de 6 x 5.3cm, es hiperintensa en la secuencia de T2 y presenta restricción en la difusión tisular y corresponde muy posiblemente a un compromiso neoplásico. A su vez otras imágenes nodulares basales bilaterales. 14/03/2013 tac de tórax contrastado (X) En el parénquima pulmonar se identifica una masa localizada en topografía de la língula pero con compromiso de las cisuras y extensión al LS e inferior, que mide 8cm AP x 6.6cmL x 6 cmT. Esta lesión es de baja atenuación por componente necrótico y presenta algunas zonas de broncograma aéreo ó burbujas en su interior. Se asocia a dos adenopatías en el hilio izquierdo (ipsilateral) de 1.9 x 1.2cm y otra adyacente de 1.2 x 1cm. No se identifican adenopatías contralaterales de valor patológico en cuanto a su tamaño. Existen algunos ganglios en el hilio contralateral y en la ventana aortopulmonar menores de 6mm. No hay líquido pleural ni líquido pericárdico. La masa pulmonar descrita se extiende hasta ponerse en contacto con la pared del tórax. El contacto de con la pared torácica es de aproximadamente 5cm. Sin aparentes signos de invasión por este método Dx. No hay adenopatías ni masas axilares. En lo incluido el abdomen y hacia el domo hepático se identifica una lesión quística compleja del lado derecho del hígado (segmento 8) que mide 6.2 x 5.8cm. Con realce anular periférico luego de la administración de medio de contraste y sugiere como primera posibilidad metástasis hepáticas con componente quístico, necrótico. Se sugiere correlacionar con la clínica. Se identifica una dilatación focal del ducto pancreático el tercer medio de la cola pancreática sin que pueda establecer la causa en el presente estudio. 26/03/2013 le realizan biopsia de hígado por el Dr. X. 27/03/2013 reporte de patología (X) PULMÓN: los cortes histológicos muestra una extensa necrosis tumoral y presencia de células neplásicas con nucléolo que infiltran el material examinado. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA. CITOLOGÍA DEL PULMÓN: COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA. HÍGADO: los cortes histológicos muestran un estroma fibroso con tumor maligno que infiltra el estroma. Los Hallazgos favorecen adenocarcinoma metastásico. Se solicitan marcadores de inmunohistoquimica. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA. CITOLOGÍA DE HÍGADO: COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA. Se realizaron marcadores de inmunohistoquimica a la biopsia de pulmón e hígado. Los marcadores son positivos para CK7, P63 coctel de citoqueratina y focalmente TTF1. El antígeno específico de próstata y racemasa son negtivos. CD10 y RCC negativos. No hay criterios de tumor en próstata ó riñón. Los hallazgos favorecen CARCINOMA MAL DIFERENCIADO, SE FAVORECE CARCINOMA ESCAMOCELULAR CON ÁREAS DE DIFERENCIACIÓN GLANDULAR. Se sugiere complementar con otros marcadores. Los marcadores son positivos para CK5/6 con mayor intensidad en el pulmón y muy leve en hígado. La napsina y surfactante son negativos. Los hallazgos corresponden a CARCINOMA MAL DIFERENCIDO, SE FAVORECE CARCINOMA ESCAMOCELULAR CON ÁRES DE DIFERENCIACIÓN GLANDULAR. SE FAVORECE PRIMARIO EN PULMÓN PERO DEBE SER ESTRICTAMENTE CORRELACIONADO CON LAS IMÁGENES Y LA CLÍNICA. 03/04/2013 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para lesiones metastásicas. Se aprecian depósitos patológicos del radiofármaco de tipo inflamatorio en hombros, uniones esternocondrales de primero y segundo arco anterior de manera bilateral y L4-L5. En 26/03/2013. Creatinina: 1.06. Hierro: 35. Ferritina: 226.90. Alfa feto proteína: 0.83. CEA: 1.53. antígeno de próstata: 7.676.  Regresa en 09/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha: 24/04/2013. Con buena tolerancia a la quimioterapia, desaparición de la fiebre.  Regresa en 13/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 23/05/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 16.8k/mm3. Hematocrito: 30%. Plaquetas: 327k/mm3. Citoquímico de orina: negativo.
 Regresa en 09/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 20/06/2013.  Regresa en 06/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 18/07/2013. En 11/07/2013 TAC de tórax y abdomen con disminución de la lesión pulmonar a 5 x 5 x 4 cm, y la hepática a 5.5 x 3.7 x 5.0 cm (X). En 05/08/2013 Ecografía de tiroides: lesión nodular quística de bordes lisos bien definido que alcanza a medir 22 mm. Se recomienda BACAF ecodirigido (X).  Regresa en 05/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 15/08/2013.  Regresa en 10/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 12/09/2013. En 04/10/2013 TAC de tórax y abdomen contrastado: leve aumento de la lesión pulmonar en su componente quístico, con estabilidad de su componente nodular. Actualmente mide 5.6 x 4.6 x 7.0 cm. Lesión hepática estable de 5.6 x 5.2 x 3.4 cm en el segmento II (X). Leucocitos (k/mm3): 2.9. Hematocrito (%): 33.5. Plaquetas (k/mm3): 165. Creatinina (mg/dL); 1.06. TSH (U/L): 4.43. T4: 1.299.4. PSA (Normal: <4): 5.35. Albúmina (gr/dL): 4.1. Colesterol total (mg/dL:) 219. Triglicéridos (mg/dL): 216. LDL Colesterol (mg/dL): 138. HDL Colesterol (mg/dL): 38. Glicemia (mg/dL): 99. Ferritina: 151. Hemoglobina glicosilada (%): 4.96.    Regresa en 31/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 17/10/2013.  Regresa en 23/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 07/11/2013.  Regresa en 23/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 07/11/2013. En 04/11/2013 RM de hombro: proceso inflamatorio por encima de la articulación acromioclavicular, severa artrosis y artropatía. Sinovitis - sin metástasis (X).  Regresa en 26/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 19/12/2013. En 28/12/2013 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Con estabilidad de la lesión pulmonar dominante que ahora mide 66 x 44 x 52 mm, cavitada; con componente nodular de 35 x 45 x 40. Vuelve a identificarse lesión quiística simple en el segmento VIII hacia el domo hepático de paredes delgadas sin captación del medio de contraste ni componente sólido de 55 x 42 x 30 (X).  Regresa en 18/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 30/01/2014. En 15/02/2014 Radiografía de manos: hallazgos concordantes on osteoartrosis. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 177. Creatinina (mg/dL); 1.39. TSH (U/L): 8.59. Colesterol total (mg/dL:) 205. Triglicéridos (mg/dL): 301. LDL Colesterol (mg/dL): 111. HDL Colesterol (mg/dL): 34. Glicemia (mg/dL): 101.  Regresa en 13/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 20/02/2014. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 234. Creatinina (mg/dL); 1.14. AST (U/L): 30. ALT (U/L): 23. Fosfatasas alcalinas (U/L): 96. TSH (U/L): 5.81. Proteínas en orina de 24 horas de 241. En 28/02/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: persiste lesión de 4.9 x 3.5 x 5.8 cm y con lesión sólida de 4.9 x 3.4 cm - sin variación significativa. Quiste hepático en el segmento VII y VIII de 44 mm (X). Creatinina (mg/dL); 1.1.  Regresa en 22/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 03/04/2014.  Regresa en 15/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 24/04/2014. Se siente. Regresa en 10/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 05/06/2014.  En 06/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: persiste lesión de 4.9 x 3.9 cm y con componente sólid0 de 3.9 x 3.4 cm - sin variación significativa. Quiste hepático en el segmento VII y VIII de 44 mm. Leucocitos (k/mm3): 9.6. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 225. Creatinina (mg/dL); 1.02. AST (U/L): 24. ALT (U/L): 20. Fosfatasas alcalinas (U/L): 55. TSH (U/L): 1.7. cortisol: 7.8, ACTH menor de 5. Testosterona: 4.6. Glicemia (mg/dL): 88.  Regresa en 05/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 17/07/2014. Regresa en 16/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 28/08/2014. En 01/09/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Con estabilidad de la lesión dominante en la língos de 45 x 42 x 45 mm, con actelectasia. Lesión en el domo hepático de de 43 mm (segmento VIII). Quiste en el páncreas de apariencia benigna. Incremento en el tamaño de la próstata de apariencia nodular con vejiga luchadora (X). Creatinina: 0.96. PSA: 6.48.  Regresa en 07/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 18/09/2014.