2014102802

Paciente de sexo femenino, que tiene 63 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Penicilina, Lomotil, Metoclopramida. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 06/07/2013.

Paciente de 62 años de edad, remitida por el X, con la siguiente historia “En 02/05/2013 mamografía digital (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – X) Prótesis mamaria derecha con signos de ruptura extracapsular y mamaria izquierda con ruptura intracapsular. Calcificaciones retroareolares derechas sospechosas asociadas a ectasia. Requiere estudio histológico bajo guía ecográfica. En el cuadrante superoexterno izquierdo se visualiza sobre el pectoral área de distorsión asociada a dos cúmulos de microcalcificaciones heterogéneas y pleomorficas un poco más inferior se observan otros tres cúmulos heterogéneos de menor tamaño. Sobre el pectoral mayor a las 2 del reloj del seno izquierdo se observa imagen nodular de contorno ligeramente irregular la cual mide 9.2 x5.3mms, se asocia a focos de microcalcificaciones. Se recomienda realizar biopsia trucut guiada por ecografía de ésta zona. A las 3 del reloj en el seno izquierdo se observa masa ovalada, de contornos bien definidos de 23 x 10mms. Corresponde a masa sólida, para la cual se recomienda control ecográfico en 6 meses. 05/06/2013 le realizan biopsia de mama( Mamografía e Imágenes Diagnósticas –X.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. 13/06/2013 reporte de patología (X) SENO DERECHO: se observa franco adenocarcinoma ductal in situ con pequeños focos de microinvasión (menores a 1mm) el estudio de inmunohistoquimica muestar negatividad para receptores de estrógenos y progesterona. En los focos de microinvasión hay ausencia de células basales evidenciando con los marcadores P63 y Miosina de cadena pesada. HER2 NEU: (3 +) Ki67: 15%. SENO IZQUIERDO: se observa adenocarcinoma ductal microinvasivo con extensas áreas de adenocarcinoma ductal in situ. El grado nuclear en ambas muestras es al menos de 2. Los estudios de inmunohistoquimica muestran: negatividad para receptores de estrógenos y progesterona. En los focos de microinvasión hay ausencia de células basales evidenciando con los marcadores P63 y miosina de cadena pesada. HER 2NEU (3+) ki67: 15%. No se puede descartar la presencia de invasión estromal mayor a 1mm en el espécimen quirúrgico completo. En este caso dejaría de llamarse microinvasivo. 20/06/2013 gamagrafía ósea (X.) Estudio negativo para lesiones metastásicas. 21/06/2013 tac de tórax y abdomen contrastado (X) Normal.  Regresa en 31/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 23/10/2013.  Regresa en 02/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Doxo Liposomal - C. Inicia en fecha: 13/12/2013. Muy bien tolerada. Con cefalea.  Regresa en 06/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Doxo Liposomal - C. Inicia en fecha: 10/01/2014. Con hospitalización por neutropenia febril.  Regresa en 06/03/2014. Con infecciones urinarias y con posible cistitis intersticial. Leucocitos (k/mm3): 4.05. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 337.  Regresa en 24/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + Paclitaxel. Inicia en fecha: 08/04/2014. Mejoró de la cistitis.   Regresa en 04/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 20/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.57. Hematocrito (%): 36.8. Plaquetas (k/mm3): 267.  Regresa en 29/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 02/07/2014.  Regresa en 14/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 30/07/2014 . Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.4k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 199k/mm3. Creatinina: 0.9mg/dl. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 25. Fosfatasas alcalinas (U/L): 89. En 31/07/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: pequeñs nódulos en el lóbulo medio y lóbulo inferior del pulmón derecho de etiología inespecífica. Se sugiere seguimiento tomográficon en 3 meses. Prótesis mamarias bilaterales (X). En 10/06/2014 Ecocardiografía con fracción de eyección 53%.  Regresa en 09/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 20/08/2014. En 02/09/2014 Ecocardiografía: fracción de eyección del 75% (X).  Regresa en 28/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 28/10/2014.