2014103004

Paciente de sexo femenino, que tiene 66 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, hipotiroidismo. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 17/01/2011.

Paciente de 65 años, trae reporte de mamografía digital (X) La densidad y distribución del tejido glandular valorado, presentan aspecto homogéneo y asimétrico en seno derecho C.I. con presencia de calcificación única. Ausencia de distorsión patológica en la arquitectura del tejido glandular valorado. La regiones retro areolares en el lado derecho, muestran engrosamiento por lo cual se sugiere biopsia de piel y tejido celular subcutáneo, presentan aspectos radiológicos. BIRADS 3. 01/12/2010 biopsia de mama (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. 03/12/2010 reporte de patología (X) Se identifica proliferación tumoral maligna constituida por células epiteliales francamente atípicas dispuestas hileras infiltrativas. Se estima el puntaje modificado de Bloom.Richardson así: Formación de túbulos: 3, tamaño nuclear: 1, conteo mitótico: 1. (total5/9). Invasión de grasa: no detectatada. Invasión vascular: no detectada. Invasión perineural: no detectada. Componente in -situ: no detectado. En el tejido vecino No-tumoral hay una variada combinación de elementos entre los que vale la pena destacar hiperplasia epitelial ductal con atipia. Carcinoma lobular infiltrante. Puntaje de nottingham 5/9. (Grado histológico 1/3). 14/12/2010 ecografía mamaria (X) En la unión de cuadrantes internos de la mama derecha se observa un nódulo sólido, hipoecoico, mal definido, de contornos espiculados, adyacentes al pectoral, de 20mm, el cual ya fue biopsiado y reportado como carcinoma lobular infiltrante. BIRADS VI. 14/12/2010 ecografía de abdomen total (X) Hígado graso, miomatosis uterina. 15/12/2010 gamagrafía ósea (X) Se observa un aumento de captación a nivel de articulación L4-L5, L5 sacro, articulación de rodilla izquierda, región dorsal de ambos pies a predominio derecho y a nivel de articulación de mano derecha el cual debe ser correlacionado como proceso inflamatorio (degenerativo). Se sugiere complementar dicha observación con clínica de la paciente. Estudio negativo para lesiones metastásicas. 17/12/2010 le practican mastectomía total en la X. 20/12/2010 reporte de ganglio centinela (X) GANGLIO CENTINELA: 56 niveles. Negativo para malignidad. Histiocitosis sinusoidal. GANGLIO CENTINELA 2: 70 niveles. Negativos para malignidad. Histiocitosis sinusoidal. GANGLIO CENTINELA 3: 13 niveles. Negativos para malignidad. Histiocitosis sinusoidal. 22/12/2010 reporte de patología (X) GLANDULA MAMARIA DERECHA: Tipo espécimen: glándula mamaria total (incluyendo pezón y parte de piel). Ganglios linfáticos: ganglio centinela, estudio previo de la paciente X. Otros ganglios linfáticos: ganglio linfático paracentinela. Integridad del espécimen: espécimen único intacto. Tamaño del espécimen: 17 x 16 x 6cm. Lateralidad del espécimen: derecho. Sitio del tumor: central. Tamaño del tumor: tamaño macroscópico: 1.5 x 1.ocm. Tamaño microscópico del carcinoma invasivo: 12mm. Piel: sin lesiones. Pezón: presente sin lesiones. Músculo esquelético: No está presente. Carcinoma ductal in-situ: presente multifocal. Tamaño del carcinoma in-situ: 4mm. Patrón arquitectural: cribiforme. Grado nuclear: grado 2. Necrosis: presente focal. Tipo histológico del carcinoma invasor: carcinoma ductal infiltrante variedad usual (NOS). Grado histológico: score histológico nottingham: grado 1 (bien diferenciado). Diferenciación glandular: score 2. Pleomorfismo nuclear: score 2. Actividad mitótica: score 1. Score total: 5. Márgenes de resección: no presentan compromiso por el carcinoma infiltrante ni por el in situ ó intraductal. La lesión tumoral está ubicada a 1.5 cm de la piel, a 1cm del borde profundo y a 5 y a 6 cm de los bordes laterales de resección. Invasión linfovascular: no se observa. Nódulos linfoides. Ganglio linfático centinela: un número total de 4 ganglios estudiados con hematoxilina eosina en múltiples niveles negativos para malignidad. Ganglio linfático paracentinela: dos ganglios linfáticos estudiados con hematoxilina eosina en múltiples niveles negativos para malignidad. Estadío patológico: pT1c pNO pMx. Es valorada por el Dr. X quien conceptúa que no se beneficia de radioterapia adyuvante por estadío clínico y tipo de cirugía con márgenes amplios y libres. Trae receptores hormonales positivos 100% para estrógenos, 60% para progesterona, Ki 67: 7% (X) y HER2 negativo (X).   Regresa en 12/04/2011. Tolerando bien el tamoxifén. Regresa en 29/10/2011. Le practicaron cirugía de rodilla el 20/08/2011. En 18/08/2011 Rayos X de tórax: NEGATIVO. En 18/08/2011 Ecografía abdominal total: NORMAL. En 18/08/2011 Ecografía pélvica transvaginal: Miomas uterinos. En 18/08/2011 Mamografía: NEGATIVA, Bi-rads I (X).  Regresa en 22/05/2012. En 10/05/2012 Mamografía digital: negativa (X). En 10/05/2012 Ecografía de abdomen: hígado graso, miohipertrofia uterina (X). En 10/05/2012 Ecografía pélvica transvaginal: Miohipertrofia uterina con dos miomas dominantes, uno subseroso posterior que comprime y desplaza la cavidad endometrial. Hiperplasia quística endometrial (X). En 10/05/2012 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (X). Regresa en 18/04/2013. Pendiente el legrado. En 20/03/2013 Ecografía transvaginal que muestra engrosamiento endometrial con degeneración quística; miomatosis uterina intramural y porobablemente submucosa (X). En 20/03/2013 Mamografía digital: Discreto conglomerado de tejido mamario hacia el cuadrant superoexterno izquierdo de cerca de 2 cm de diámetro. Se sugiere ecografía mamaria (X). En 20/03/2013 Rayos X de tórax: Con artefactos que no implican evidencia de neoplasia (X). En 20/03/2013 Ecografía abdominal total: esteatosis grado II, miomatosis uterina (X).  Regresa en 29/10/2013. En 22/10/2013 Ecografía mamaria: Quiste simple retroareolar de 6 mm. Imagen dodular hipoecoico de contornos bien definidos  en el cuadrante superointerno de 6.9 x 6.2 x 2.8 m. Se recomienda control mamográfico unilateral (X). Regresa en 13/02/2014. En 02/12/2013 Biopsia de mama ecodirigida: fibroadenoma (X).  Regresa en 30/10/2014. En 03/10/2014 Mamografía digital: negativa para malignidad, bi-rads 2. En 03/10/2014 Ecografía mamaria: cambios postquirúrgicos por mastectomía total derecho, encapsulameitneo de prótesis. Estabilidad de nódulo sólido mamario derecho.