2014103005

Paciente de sexo femenino, que tiene 55 años al momento de mi primera evaluación,  con historia de fibromialgia, pitiriasis liquenoide, depresión crónica. No toma ninguna medicación al momento de mi primera evaluación, está en manos del Dr. X quien la ha mejorado mucho de su cuadro de fibromialgia y depresión. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 30 años. (Aproximadamente 219000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 02/2006. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Descartar carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 26/05/2006. Paciente con historia familiar de cáncer de mama y de condición fibroquística de mama con muchas punciones hace varios años en las mamas para drenaje. Notó incremento en el tamaño de la mama izquierda y decide consultar a su médico. Se le practica ecografìa mamaria que muestra alteración de la estructura con múltiples lesiones quísticas y zonas heterogéneas igrregulares. Se sugieren estudios complementarios (X). Trae mamografía de 31/08/2005 que muestra calcificaciones en el cuadrante superoexterna de mama derecha e izquierda, imágenes de contornos burdos en cuadrante superoexterno de mama izquierda que sugieren se caracterice por ecografía. Se remitió a ginecología oncológica. Regresa en 23/06/2006. En 13/06/2006 Mamografía bilateral: Tejido mamario de alta densidad bilateral. En la unión de los cuadrantes externos de mama izquierda se observa masa de contornos mal definidos, espiculada, con microcalcificaciones pleomórficas, cuyo aspecto es altamente sugestivo de malignidad. En cuadrantes superiores de la mama derecha se observan microcalcifiaciones agrupadas, amorfas, constutuyen un hallazgo categoría Bi-Rads IV. Se observan calcificaciones amorfas bilaterales escasas, dispersas, categoría Bi-Rads III y algunas calcificaciones aisladas de aspecto claramente benigno.  Se observan calcificaciones burdas que podrían corresponder a fibroadenoma y también se clasifican camo categería Bi-Rads III. Imágenes nodulares de contornos oscurecidos bilaterals en cuadrantes externos. En conclusión: Masa espiculada con microcalficiaciones en mama izquierda categoría Bi Rads V, Clacificaciones agrupadas en mama derecha categoría Bi Rads IV (X). Se le practicó biopsia el 22/06/2006 de mama izquierda.  Regresa en 07/07/2006. En 29/06/2006 Patología: Carcinoma ductal infiltrante (X). Se estadificó como T4bN1MX. Ya se ordenaron los estudios de estadifición están ordenados pero pendientes al momento de la evaluación correspondiente.  Regresa en 21/07/2006. En 18/07/2006 Gammagrafía: No sugestivo de malignidad (X). Ecoccardiografía: Ecocardiografìa normal con fracción de eyección del 60%. Receptores hormonales POSITIVOS para estrógenos y progesterona POSITIVOS. Ecografìa abdominal superior NEGATIVO.  Regresa en 12/08/2006 luego de ciclo de quimioterapia que inició el 24/07/2006. Leucocitos: 4.58k/mm3. 42%. 419k/mm3. Colesterol total (mg/dL:) 184. Triglicéridos (mg/dL): 154. LDL Colesterol (mg/dL): 111. HDL Colesterol (mg/dL): 42.  Regresa en 01/09/2006 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 15/08/2006. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.39k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 251k/mm3.  Regresa en 02/10/2006 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 12/09/2006. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 442k/mm3.  Regresa en 23/10/2006 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 03/10/2006. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 9.24k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 573k/mm3.  Regresa en 15/11/2006 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 24/10/2006. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.29k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 497k/mm3. Se hizo punción de lesiones mamarias derechas: Quiste, sin malignidad.  Regresa en 02/12/2006 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 16/11/2006. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.5k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 395k/mm3.  Regresa en 05/01/2007. En 18/12/2006 Se le practica mastectomía radical con reconstrucción inmediata con tram flap abdominal (X). En 18/12/2006 Patología: Carcinoma ductal infiltrante grado I sin componente intraductal de 4 cm, con márgenes libres de compromiso tumoral. Siete de 15 ganglios comprometidos en la axila (X).  Regresa en 19/02/2007 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 01/02/2007.  Regresa en 26/03/2007 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 01/03/2007. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.8k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 423k/mm3.  Regresa en 20/04/2007 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 28/03/2007. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.2k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 438k/mm3.  Regresa en 24/05/2007 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 02/05/2007.  Regresa en 28/07/2007. Terminó la radioterapia. Se inició tamoxifén adyuvante. En 12/09/2007 Ecografía abdominal total: NORMAL, Histerectomía (X). En 15/08/2007 Mamografía: Tejido mamario denso oscureciendo imágenes nodulares subyacentes las cuales requieren caracterización ecográfica para definir conducta (X). En 09/08/2007 Rayos X de tórax: Descartar posible nódulo pulmonar en  lóbulo superior izquierdo (X).  Regresa en 29/11/2007. En 07/11/2007 Rayos X de tórax: Disminución de la mineralización ósea. Granulomas calcificados perihiliares. No masas pulmonares (X). En 07/11/2007 Ecografía mamaria: Quistes simples de mama derecha; ectasia ductal bilateral; lesión sólida mamaria derecha, probablemente benigna en el cuadrante infero interno de aspecto ecográfico. Pequeña colección subcutánea en hemitórax izquierdo (X). Regresa en 05/03/2008. Asintomática.  Regresa en 05/06/2008. Leucocitos (k/mm3): 4.89. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 373. Creatinina (mg/dL); 0.9. Calcio (Normal 8-10.5): 9.3. Regresa en 25/08/2008. En 06/08/2008 Mamografía que muestra seno mixto con tejido de alta densidad que ocupa un grran volumen de la mama. Se recomienda ecografía mamaria, Bi-Rads III (X).  Regresa en 06/01/2009. En 01/10/2008 Ecografía mamaria bilateral: Lesiones sólida mamarias derechas probablemente benigna. Quiste complejo mamario derecho periareolar en la unión de los cuadrante externod e apariencia puede ser secundaria a hemorragia intraquística. Se recomienda seguimiento en 3 meses (X).  Regresa en 02/04/2009. Con disminución del rango de movimiento de miembro superior izquierdo - evaluación por rehabilitador oncólogo no realizada, tampoco la de cirugía plástica reconstructiva. En 04/02/2009 Ecografía mamaria: Lesiones sólidas en el cuadrante infero interno de aspecto probablemente benigno (Bi-rads III), una de ellas ya se observaba en el estudio ecográfico previo de 2006. Lesión retroareolar de aparición reciente por lo cual se recomienda control ecográfico en tres meses (X).  Regresa en 07/07/2009. En 07/05/2009 Biopsia guiada por ecografía: imagen quística compleja retroareolar (X). En 06/05/2009 Aspirado de mama derecha: Cambios fibroquísticos (X).  Regresa en 31/10/2009. Con mucha tos, y somnolencia.  Regresa en 16/02/2010. En 29/01/2010 Densitometría ósea: Osteopenia leve - T score -1.37 en columna AP, -1.31 en Antebrazo, +0.21 en cadera (X). En 11/02/2010 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (X).  Regresa en 18/05/2010. En 04/05/2010 Ecografía mamaria: Aloinjerto de grasa en topografía del seno izquierdo. Lesiones redondeadas hipoecoicas, en topografía de la región periareolar de los cuatro cuadrantes, y a nivel retroareolar, ya evidentes en estudio previo, que no condicionan destorsión o retracción del tejido adyacente (X).  Regresa en 06/11/2010. Regresa en 01/02/2011. En 06/12/2010 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (Stanley Fuentes Oñate). En 07/12/2010 Ecografía abdomen superior: Esteatosis hepática difusa moderada sin hepatomegalia (X). Leucocitos (k/mm3): 7.49. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 358. Glucosa 6 fosfatos deshidrogenasa: 90.  Regresa en 24/05/2011. Ya se le practicó la reconstrucción mamaria. Regresa en 17/08/2011. Con edema de miembro superior izquierdo.  Regresa en 10/12/2011. No solicitó la evaluación por fisiatría. Regresa en 21/06/2012. En 16/04/2012 Densitometría ósea: osteopenia (T Score -1.1) (Marco Antonio Escobar). En 30/03/2012 Mamografía unilateral derecha: Presenta microcalcificaciones dispersas hacia el cuadrante superoexterno en el seno derecho, las cuales no presenta ramificaciones ni irregularidades. No cuento con estudios previos (X). En 28/05/2012 Ecografía abdominal: Histerectomía, hígado graso (X). Regresa en 26/10/2012. Persiste con la distimia.  Regresa en 24/01/2013. En 29/11/2012 Ecografía abdominal: hígado graso, histerectomía (X). En 28/11/2012 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (X). En 23/11/2012 Mamografía unilateral derecha: hallazgos benignos.  (X).  Regresa en 18/04/2013. Se siente supremente bien.  Regresa en 08/08/2013. Leucocitos (k/mm3): 6.4. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 382. TSH (U/L): 2.67. Glicemia (mg/dL): 120. Con distensión abdominal. Regresa en 22/10/2013. Estuvo hospitalizada en X por celulitis de miembro superior izquierdo. En fisioterapia por medicina vascular. En 26/08/2013 Holter: esencialmente, normal. Ocasionales extrasístoles (X). Regresa en 25/01/2014. Regresa en 24/07/2014.