2014100705

Paciente de sexo femenino, que tiene 56 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Independiente. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, glaucoma (con dos trasplantes de córnea). Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Neosaldina (calambre en la lengua).  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 01/03/2014.

Paciente de 55 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “ En mamografía de seguimiento encuentran lesión en mama izquierda. En 26/11/2013 mamografía digital bilateral (X) Se observa nódulo de bordes lobulados y márgenes espiculados, con calcificaciones burdas asociadas, el cual mide aproximadamente 10.5mm localizada en cuadrante inferointerno seno izquierdo el cual coincide con masa con nódulo sólido por ecografía sospechoso. BIRADS 4. Se sugiere biopsia. En 26/11/2013 ecografía mamaria (X.) Hacia las 8 del reloj, periareolar en plano medio coincidiendo con el nódulo descrito por mamografía, se observa nódulo, de predominio hipoecoico, con sombra acústica de bordes . No hay otros nódulos adyacentes. No es palpable. En 05/1272013 biopsia de mama guiada por ecografía (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 12/12/2013 reporte de patología (X) MAMA IZQUIERDA: Tipo histológico: carcinoma ductal infiltrante NOS. Grado histológico de Nottingham (provisional): 1 (4/9). Diferenciación tubular: 1. Grado nuclear: 2. Conteo mitótico: 1 (1 mitosis en 10 campos de gran aumento). Invasión linfovascular: no se observa . No se identifica componente ductal in situ. Receptores de estrógenos: positivos en intensidad fuerte en el 100% de las células tumorales. Receptores de progesterona: positivos en intensidad moderada en el 20% de las células tumorales. Ki-67: actividad celular proliferativa menor del 5%. En 23/12/2013 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para lesiones metastásicas. En 24/12 /2013 tac de tórax contrastado (X) Normal. En 08/01/2014 resonancia contrastada de mama (Clínica Las Américas – Dra. Ana Beatriz Luengas) MAMA IZQUIERDA: a nive de las 7 del reloj se identifica imagen nodular de contornos espiculados con captación ávida inicial del medio de contraste y posterior captación en meseta (curva tipo II) la cual presenta restricción en las secuencias con difusión y diámetros de 7 x 7.5 x 7.6mm, en relación con lesión con diagnóstico histológico conocido. BIRADS VI. En 15/01/2014 le realizan cuadrantectomía por el X. En 28/01/2014 reporte de patología (X) TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE CON HALLAZGOS TUBULARES. GRADO NOTTINGHAM: 1/3 (GRADO NUCLEAR 2, FORMACIÓN DE DUCTOS EN EL 100% DE LA NEOPLASIA 1 PUNTO, NO SE OBSERVA MITOSIS 1 PUNTO, PUNTAJE 4/9) TAMAÑO DEL CARCINOMA INFILTRANTE: 0.9 X 0.7CM. FOCALIDAD DEL TUMOR: UNIFOCAL. LOCALIZACIÓN: CUADRANTE INFERIOR INTERNO. MÁRGENES DE RESECCIÓN: SUPERFICIAL: NEGATIVO, UBICADO A MÁS DE 0.5CM. PROFUNDO: POSITIVO FOCAL. CEFÁLICO: NEGATIVO, UBICADO A MÁS DE 0.5CM. CAUDAL: POSITIVO, FOCAL. LATERAL: NEGATIVO, UBICADO A MÁS DE 0.5CM. MEDIAL: NEGATIVO, UBICADO A MÁS DE 0.5CM. EXTENSIÓN DEL TUMOR: NO HAY REPRESENTACIÓN DE PIEL. NO HAY REPRESENTACIÓN DE PEZÓN. NO HAY RE PRESENTACIÓN DE MÚSCULO ESQUELÉTICO. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE OBSERVA. INVASIÓN LINFÁTICA DÉRMICA: NO HAY REPRESENTACIÓN DE PIEL. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA IN SITU: TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL IN SITU. PATRÓN HISTOLÓGICO: CRIBIFORME Y MICROPAPILAR. GRADO NUCLEAR: 1. NECROSIS: AUSENTE. TAMAÑO: SE OBSERVAN FOCOS DE CARCINOMA INSITU EN MEDIO Y ALREDEDOR DE LA NEOPLASIA INFILTRANTE CORRESPONDIENDO APROXIMADAMENTE AL 40% DE ÉSTA ÚLTIMA. COMPONENTE IN SITU EXTENSO. MÁRGENES DE RESECCIÓN: PROFUNDO: NEGATIVO, UBICADO A 0.1CM. CAUDAL: NEGATIVO, UBICADO A 0.1CM. SUPERFICIAL, CEFÁLICO, LATERAL Y MEDIAL, NEGATIVOS UBICADOS A MÁS DE 0.5CM. OTROS HALLAZGOS: MICROCALCIFICACIONES INTRALUMINARES Y ESTROMALES ASOCIADOS A LA NEOPLASIA. CAMBIOS FIBROQUISTICOS DE LA MAMA. AMPLIACIÓN DE MÁRGENES DE RESECCIÓN: MARGEN CAUDAL, AMPLIACIÓN. ADENOSIS ESCLEROSANTE. NEGATIVO PARA ATIPIA Y MALIGNIDAD CON LA TINCION DE HEMATOXILINA Y EOSINA Y COLORACIONES DE INMUNOHISTOQUIMICA, NO SE TRAMITARAN PORQUE YA HABÍAN SIDO TRAMITADOS EN BIOPSIA PREVIA.  Regresa en 12/04/2014. Trae OncoType con RSS 22 (intermedio). Terminó radioterapia con refuerzo en 11/04/2014. Regresa en 13/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel + Ciclofosfamida. Inicia en fecha: 02/05/2014.  Regresa en 09/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel + Ciclofosfamida. Inicia en fecha: 23/05/2014.  Regresa en 09/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel + Ciclofosfamida. Inicia en fecha: 23/05/2014.   Regresa en 01/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel + Ciclofosfamida. Inicia en fecha: 13/06/2014.  Regresa en 26/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel + Ciclofosfamida. Inicia en fecha: 07/07/2014. En 14/07/2014 Eco de tejidos blandos: imagen nodular sugestivo de lipoma de 11 x 11 mm en la pared abdominal. Doppler venosos de miembros inferiores: negativo. Regresa en 07/10/2014. Inició anastrozol en 07/2014. Colesterol total (mg/dL:) 132. Triglicéridos (mg/dL): 282. LDL Colesterol (mg/dL): 45. HDL Colesterol (mg/dL): 30. En 15/08/2014 Densitometría con T score mínimo de -2.3.