2014100206

Paciente de sexo femenino, que tiene 73 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (X), con 7 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Galeras y residente enMaracaibo. Con historia de Nefrolitiasis, dislipideia, pielonefritis, hipertensión arterial, EPOC. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 40 años. (Aproximadamente 292000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 24/01/2012.

Paciente de 73 años, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “Consultó el 05/10/2011 por presentar masita de aparición en la región externa de la mama izquierda. 21/09/2011 mamografía digital (X) Sobresale imagen nodular espiculada de cerca de 2cm de diámetro hacia el cuadrante supero externo izquierdo con calcificación burda en su interior. Constituye un hallazgo sospechoso que requiere valoración histológica por biopsia Tru- Cut ecodirigida. BIRADS 5. 21/09/2011 ecografía mamaria (X.) El estudio ecográfico de ambas mamas muestra un patrón mamario ecográfico mixto con predominio de lobulillos grasos. Los elementos de sostén tienen apariencia normal sin distorsiones parenquimatosas que puedan sugerir malignidad. Hay algunos quistes mamarios simples bilaterales en los cuadrantes externos de la mama derecha menores de 3mm. Es un hallazgo benigno. Se demuestra una masa hipoecoica de contornos lobulados y mal definidos que produce sombra acústica posterior y se localiza en el cuadrante supero externo izquierdo cerca de la unión de cuadrantes externos, mide 11 x 10 x 9mm, no tiene vascularización significativa en la evaluación con Doppler color. Tiene apariencia altamente sospechosa de malignidad por lo que requiere valoración complementaria prioritaria mediante biopsia. BIRADS 5. 21/09/2011 densitometría ósea (X) Osteoporosis. 26/09/2011 biopsia ecodirigida de mama izquierda (X Se realiza procedimiento sin complicaciones. 27/09/2011 reporte de patología (X) Se identifica proliferación tumoral maligna constituida por células epiteliales ductales francamente atípicas dispuestas en patrón infiltrativo. Se estima el puntaje modificado de Bloom- Richardson así: Formación de túbulos: 2. Pleomorfismo nuclear: 3. Conteo mitótico: 2. (Total 7/9). Invasión de grasa: presente. Invasión vascular: no detectada. Invasión perineural: no detectada. Componente In-Situ: extenso (combinación de tipo sólido y comedonecrótico) ADECNOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. PUNTAJE DE NOTTINGHAM 7/9 (GRADO HISTOLOGICO 2/3). 01/12/2011 rx de tórax (X) Hallazgos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se sugiere correlación con los antecedentes y con la clínica de la paciente. Cardiomegalia grado II. Aortoesclerosis. 04/10/2011 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para lesiones metastásicas. 11/10/2011 le realizan cuadrantectomía. 20/10/2011 reporte de GANGLIO CENTINELA (X) GANGLIO CENTINELA AXILARZ IZQUIERDA, CONTROL CONGELACION Y CORTES DEFINITIVOS: Un ganglio linfático benigno (0/1) . 20/10/2011 reporte de patología (X) CUADRANTECTOMIA: Tamaño del espécimen: 9 x 4 x 2.7cm. Historia de neoadyuvancia: no. Características del carcinoma invasor: tipo histológico: carcinoma ductal infiltrante NOS. Grado histológico de nottingham: 3 (8/9). Grado nuclear: 3. Diferenciación tubular: 3. Conteo mitótico: 2 (12 mitosis en 10 campos de gran aumento). Tamaño del carcinoma: 2 x 1.1. x 0.9cm. Localización: cuadrante superior externo. Márgenes de resección: Margen de resección: negativo a 0.4 cm. Márgenes de resección cefálico, lateral, caudal, medial y superficial: negativos más de 1 cm. Extensión del tumor: Piel: no hay invasión de la dermis ni la epidermis. Pezón y músculo esquelético: no representados en esta muestra. Invasión linfovascular: no se observa. Invasión linfática dérmica: no se observa. Invasión perineural: presente. Características del carcinoma in situ: Patrón histológico: cribiforme. Grado nuclear: 2. Necrosis: presente central. Componente In Situ extenso: presente, el carcinoma in situ corresponde aproximadamente al 50% de la lesión y se encuentra entre el carcinoma infiltrante y en la periferia. Márgenes de resección: Margen de resección profundo: negativo a 0.4cm. Márgenes de resección caudal, cefálico, medial, lateral y superficial: negativos a más de 1cm. GANGLIOS LINFATICOS: número de ganglios centinelas evaluados: 2 (Incluye ganglio centinela evaluado bajo el informe X el cual fue informado como negativo) Número de ganglios con metástasis: 0. Terminó radioterapia en 19/01/2012 en el X. Regresa en 08/03/2012 luego de ciclo de quimioterapia con TCH. Inicia en fecha: 21/02/2012.  Regresa en 17/04/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + Paclitaxel. Inicia en fecha: 14/03/2012. Leucocitos (k/mm3): 5.2. Hematocrito (%): 35.9. Plaquetas (k/mm3): 268.  Regresa en 11/05/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + Paclitaxel. Inicia en fecha: 18/04/201. Leucocitos (k/mm3): 5.6. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 219. Creatinina (mg/dL); 0.52. AST (U/L): 9. ALT (U/L): 23. Fosfatasas alcalinas (U/L): 140. TSH (U/L): 4.88. Colesterol total (mg/dL:) 189. Triglicéridos (mg/dL): 142. HDL Colesterol (mg/dL): 70. Glicemia (mg/dL): 83. Estuvo hospitalizada por arritmia con disnea importante. Ecocardiografía y Holter con automatismo aumentado.  Regresa en 25/06/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + CMF. Inicia en fecha: 04/06/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.6k/mm3. Hematocrito: 40%. Plaquetas: 257k/mm3.  Regresa en 12/07/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + CMF. Inicia en fecha: 26/06/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.36. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 243.  Regresa en 06/08/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + CMF. Inicia en fecha: 17/07/2012.  Leucocitos (k/mm3): 3.4. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 229. Con epífora. En 31/07/2012 Rayos X de tórax: Consolidación basal izquierda sugestiva de una lesión en la língula. Cambios sugestivos de EPOC (X).  Regresa en 28/08/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + CMF. Inicia en fecha: 27/08/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.73k/mm3. Hematocrito: 39%. Plaquetas: 284k/mm3. En 08/08/2012 Ecocardiografía: Esencialmente normal, fracción de eyección de 55% (C. Medellín). En 17/08/2012 TAC de tórax: Cambios por cuadrantectomía con distorsión glandular. Cambios fibrocicatriciales pleurparenquimatosos apicales ipsilaterals con calcificaciones residuales. Nódulo pulmonar solitario de 5 mm en el segmento superior del lóbulo inferior derecho. Ganglios calcificados hiliares, ateromatosis aórtica, cardiomegalia global sin signos de falla, hemangiom del cuerpo vertabral de T9. Quiste hepático simple en el lóbulo hepático izquierdo (X).  Regresa en 13/09/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + CMF. Inicia en fecha: 27/08/2012.  Regresa en 16/10/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 08/10/2012.  Regresa en 13/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 29/10/2012.  Regresa en 06/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 19/11/2012. Creatinina (mg/dL); 0.65. TSH (U/L): 6.32 Glicemia (mg/dL): 97. En 16/10/2012 Mamografía: Bi-Rads 2 (X). En 01/12/2012 Ecocardiografía: Fracción de eyección de 58%. Esencialmente, normal (X).  Regresa en 17/01/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 28/12/2012. Regresa en 26/02/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 08/02/2013.  Regresa eEn 04/03/2013 TAC de tórax contrastado: nódulos pulmonares derechos sin cambios significativos con respecto a estudio previo, adenomegalia hiliar derecha de 13 x 20 mm (X). En 19/03/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 05/03/2013.  En 04/03/2013 Ecocardiografía: NORMAL, fracción de eyección del 55% (X).  Regresa en 23/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 23/03/2013.  Regresa en 14/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 24/04/2013.  Regresa en 13/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 05/06/2013.  Regresa en 14/11/2013. Trae TAC de tórax y mamografía que no muestran anormalidades adicionales.  Regresa en 15/07/2014. En 10/06/2014 TAC de tórax contrastado: múltiples nódulos pulmonares subcentímetro, calcificados en relación a granulomas, sin cambios. Hay adenomegalias hiliares bilaterales con adenopatía derecha que ha aumentado de tamaño. Se recomienda caracterizar con PET / histología. Quistes hepáticos simples en el segmento II. Signos de hepatopatía crónica. Engrosamiento difuso de las glándulas suprarrenales (X). En 10/06/2014 Ecocardiografía: esencialmente normal. Fracción de eyección 59%.  Regresa en 02/10/2014. En 18/09/2014 Ecografía mamaria: negativo para malignidad, Bi-Rads 2. En 18/09/2014 Mamografía: imagen nodular circunscrita menor de 5 mm en los planos intermedios, posiblemente benigna (X). En 04/09/2014 PET-CT: no captación anormal en las nódulos pulmonares y patrón inflamatorio en la captación de los nódulos hiliares, cambios inflamatorios post-radioterapia.