2014100907

Paciente que ha sido evaluado previamente por mí con un tumor renal y cerebral, que se estableció que eran un carcinoma renal y meningioma, respectivamente. Con hipercalcemia paraneoplásica.

La nota inicial no está disponible en este momento. Los datos de resumen estructurado previos a la primera cita son: "Paciente remitido con la siguiente historia “Tuvo un episodio de palidez, sudoración y frialdad. Desde hace un año, cada 15 días presenta un episodio de astenia, palidez, sudoración fría que le dura unos minutos de variable intensidad. Estando en misa el 10/05/2012 presentó de nuevo el cuadro que le duró quince minutos y habló por un momento incoherencias. Antecedente de HTA, hipotiroidismo, acido úrico, ya había consultado por éstos mismos síntomas, le practicaron EKG, ionograma y glicemia, tuvo cita con otorrinolaringólogo, tuvo cirugía hace 61 años de quiste de fosa posterior en el cuarto ventrículo, dice que como secuela quedo con pérdida leve del equilibrio. Se habla con el médico de cabecera quien lo remitió al ORL por vértigos, piensa que puede ser baja de presión, sugiere disminuir dosis de antihipertensivos. Le ordenan tac de cráneo que es practicado el 11/05/2012 (X) Prominencia de ventrículos laterales por cambios involutivos. Hay también asimetría en el tamaño de los mismos siendo de menor tamaño en el lado izquierdo, se recomienda estudio complementario con resonancia magnética para descartar hidrocefalia de presión normal. Cambios por encefalomacia posterior dados sus antecedentes quirúrgicos. 05/06/2012 resonancia de cerebro simple (X)Prominencia de espacios subaracnoideos por cambios involutivos. Cambios postquirúrgicos de craneotomía suboccipital. Extensa encefalomacia cerebelosa principalmente derecha y en el vermis. Atrofia del tallo. Hacia el polo occipital derecho se identificó lesión nodular de 18mm, ovalada, con señal heterogénea y edema vasogénico perilesional. Podría corresponder a lesión metastásica vs. Hemorrágica. Requiere mejor caracterización con estudio contrastado. En el gradiente de eco T2 presenta pequeños focos hipointensos al interior. En el FLAIR se identificaron hiperintensidades parcialmente confluentes en la sustancia blanca por enfermedad microvascular. Pequeña aérea de encefalomacia en el lóbulo occipital izquierdo. 08/06/2012 resonancia de cerebro contrastada (X) En el lóbulo occipital derecho se identificó lesión expansiva de 18 x 20mm, ovalada, con captación de gadolinio y edema vasogénico perilesional. Probablemente representa metástasis única. Cambios involutivos y microvasculares. 08/06/2012 resonancia renal contrastada (X) Se define una lesión expansiva que se ubica en el riñón izquierdo comprometiendo el polo inferior. Dicha lesión tiene una intensidad de señal heterogénea en la secuencia de T1, con áreas de hiperintensidad por componente hemorrágico. Esta lesión produce además ligera compresión del seno renal, tiene algunas áreas quísticas, no mayores de 1cm, sus bordes son bien definidos, con discretos cambios en la intensidad de señal de la grasa perirrenal, sin embargo, no hay evidencia de invasión a los tejidos perinefriticos. Dicha lesión presenta un realce heterogéneo con el medio de contraste y marcada restricción den la difusión tisular. Tiene unas dimensiones de 7 x 8 x 7cm en los diámetros anteroposterior, transverso y craneocaudal. Hay dos ganglios para-aórticos izquierdos de aproximadamente 8 x 5 mm, con restricción en la difusión tisular. El riñón derecho conserva su configuración normal, sin evidencia de masas. Los senos renales tienen apariencia normal. Pequeño quiste cortical simple. 12/06/2012 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para lesiones metástasicas. Únicamente llama la atención procesos inflamatorios en hombro, articulaciones sacroilíacas, metacarpos y rodillas. 05/06/2012 ecocardiografía (X) Insuficiencia aortica leve. Remodelamiento concéntrico del ventrículo izquierdo con función sistólica normal. Fracción de eyección: 65%. 15/06/2012 le realizan biopsia de masa renal izquierda (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. 16/06/2012 reporte de patología (X) MASA RENAL IZQUIERDA: BIOPSIA POR AGUJA: algunos fragmentos están compuestos solo de tejido necrótico. En otros se observa hacia la periferia de las áreas de necrosis reacción fibroblástica e infiltrado inflamatorio linfohistiocitario y en medio de la necrosis hay células tumorales con núcleo grande con nucléolo prominente, la mayoría con citoplasma abundante y claro, algunas más escasas presentan citoplasma eosinófilo. Por los hallazgos histológicos se favorece un carcinoma de células claras, aunque la representatividad de la lesión tumoral es escasa en la muestra, se intentará realizar coloraciones para confirmar el diagnóstico."

Se le practicó nefrectomía radical laproscópica en 24/09/2012 encontrando un carcinoma de células claras de Fuhrman 4 de 10 x 10, con invasión focal de la cápsula renal con extensión focal, con algunas células en la cápsula de Gerota - T3 (X). Posterior a la cirugía tuvo hipocalcemia, que requirió de hospitalización. Trae Calcio normal (9.39), con creatinina de 1.8. Fue remitido a nefrología para protección renal de paciente monorreno.   Regresa en 13/11/2012. Con resultados de TAC de tórax y RM de abdomen: metástasis pulmonares de predominio en los lóbulos superiores, escaso derrame pericárdico, cardiomegalia, cambios espondilósicos y osteocondróticos degenerativos de la columna torácica. No metástasis en el abdomen. Litiasis vesicular. Regresa en 20/12/2012. En 14/12/2012 RM de rodilla izquierda: severos cambios meniscales lateral tipo IIIB. No metástasis (X). En 17/12/2012 Gamagrafía ósea: NEGATIVO para malignidad (Juan Carlos Ramírez).  Regresa en 27/12/2012. Leucocitos (k/mm3): 5.91. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 308. Creatinina (mg/dL); 2.83. TSH (U/L): 12. Glicemia (mg/dL): 96. En 20/12/2012 TAC de tórax: Múltiples metástasis pulmonares de hasta 15 mm, que no han aumentado de tamaño. De hecho, han disminuido de tamaño. Sólo ha crecido la del lóbulo inferior derecho que ahora mide 15 mm. Cardiomegalia global. Cambios espondilósicos y osteoartrósicos de columna (X).  Regresa en 24/01/2013.  Regresa en 24/01/2013 en observación.  Regresa en 18/04/2013. Leucocitos (k/mm3): 5.69. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 294. Creatinina (mg/dL); 2.23. TSH (U/L): 0.31. Calcio (Normal 8-10.5): 8.3. Glicemia (mg/dL): 102. En 04/03/2013 TAC simple de tórax: disminución de los nódulos pulmonares. El mayor de 7.8 mm. Nódulo de tejidos blandos de 1.3 cm en la parrilla costal derecha (X).  Regresa en 30/07/2013. Leucocitos (k/mm3): 7. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 269. Creatinina (mg/dL); 2.86. Calcio (Normal 8-10.5): 7.23. Glicemia (mg/dL): 96. Regresa en 28/11/2013. Se siente bien. En 18/11/2013 Ecografía de vejiga y próstata: próstata de 68 gr (9.3 x 4.6 x 6.1 cm) (X). Leucocitos (k/mm3): 4.8. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 255. Creatinina (mg/dL); 2.62. PTH: 27. PSA (Normal: <4): 5.92. Calcio (Normal 8-10.5): 7.88. En 18/11/2013 Ecografía de vejiga y próstata: próstata de 68 gr (9.3 x 4.6 x 6.1 cm) (X). TSH (U/L): 1.72. En 28/10/2013 TAC de tórax: con incremento en la masa pulmonar que ahora mide 37 x 34 mm.  (X).  Regresa en 28/01/2014. En 12/12/2013 PET-CT: Lesiones pulmonares sugestivas de metástasis de 26, 9 y 7 mm, respectivamente, en el lóbuls superior derecho, língula y base del corazón izquierda - en la aurícula, respectivamente (X).  Regresa en 25/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 26/02/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.96. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 273. Creatinina (mg/dL); 2.8. LDH (U/L): 200. Calcio (Normal 8-10.5): 8.9.  Regresa en 28/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 02/04/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 255. Creatinina (mg/dL); 3. LDH (U/L): 225. Calcio (Normal 8-10.5): 7. Citoquímico de orina: No proteinuria.  Regresa en 25/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 14/05/2014. En 20/05/2014 TAC de tórax simple: con desaparición de la masa en el segmento posterior del lóbulo superior (queda un residuo nodular de 1.7 x 1.3 cm) y persistencia de lesión subpleural en el segmento inferior de la língula hacia el aspecto más anterior de 17 x 10 mm (X). Leucocitos (k/mm3): 6.2. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 279. Creatinina (mg/dL); 3.17. LDH (U/L): 334. Citoquímico de orina: No proteinuria.  Regresa en 31/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha:  24/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.3. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 233. Creatinina (mg/dL); 3.2. LDH (U/L): 367. Calcio (Normal 8-10.5): 5.55.  Regresa en 09/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 28/08/2014 y 19/09/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.5. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 248. Creatinina (mg/dL); 3.6. LDH (U/L): 258. Calcio (Normal 8-10.5): 6.3. En 04/10/2014 TAC simple de tórax: lesió de 20 x 12 mm en el lóbulo superior izquierdo, cambios por enfisema. No otra evidencia de enfermedad metastásica (imagen).

CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES T3 N0 M0 TRATADO CON NEFRECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA EN 24/09/2012. CON RECAÍDA PULMONAR ESTABLECIDA EN 13/11/2012. INICIÓ CON PAZOPANIB EN 27/12/2012, PERO NO LO TOLERÓ. SE INICIÓ OBSERVACIÓN, HASTA PROGRESIÓN QUE SE ESTABLECIÓ EN 28/11/2013. CON PROGRESIÓN ESTABLECIDA EN 28/01/2014 - CON COMPROMISO EN AURÍCULA IZQUIERDO. INICIÓ BEVACIZUMAB + INTERFERÓN EN 26/02/2014