2014102806

Paciente de sexo femenino, que tiene 58 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. Con historia de prolapso de válvula mitral, hipotiroidismo. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 20/09/2014.

Paciente de 58 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “En 11/09/2014 mamografía digital (X.) En el tercio medio y posterior de la unión de los cuadrantes superiores de la mama derecha se identifica masa de alta densidad, espiculada, de 3.5cm de diámetro. Se identifican extensas calcificaciones redondas, puntiformes y dérmicas bilaterales benignas. Masa en la mama derecha altamente sospechosa de malignidad que requiere estudio anatomopatológico. BIRADS 5. En 15/09/2014 ecografía mamaria y axilar (X) Ecografía mamaria: en el seno derecho se definen dos masas sólidas ubicadas según el reloj de la siguiente manera: 2 a 2 cm del pezón (de forma irregular, de márgenes angulados y halo ecogénico alrededor, palpable al examen físico, midiendo 15.5 x 18.4 x 17.4 mms con un volumen de 2.6cc, ésta lesión se encuentra a 12.4mms de la piel y a 2.4mms del pectoral. Retroareolar, ovalada bien definida, con halo ecogénico alrededor midiendo 5.5 x 4.2 x 6mms. Ecografía axilar: Se evalúan ambas regiones identificándose ganglios axilares los cuales conservan su hilio graso y cortical. Los derechos miden: 9.3 (cortical de 1mms) 7.6 (cortical de 1.1. mms) y 22.2 (cortical de 1.6mms) Los izquierdos miden 9.9 (cortical de 0.7mms) y 12.6 (cortical de 0.9mms). Dos masas sólidas derechas, la dominante con representación mamográfica, siendo esta un hallazgo altamente sospechoso, la otra se considera un hallazgo sospechoso, recomendándose realizar dos biopsias trucut ecodirigidas. No hay signos ecográficos de compromiso axilar. BIRADS 5. En 15/09/2014 ecografía de cuello (X) Signos de hipoplasia tiroidea izquierda. Nódulo sólido tiroideo derecho estable con estudio ecográfico del año 2012. Se sugiere realizar un control ecográfico en un año, debe correlacionarse con las pruebas de función tiroidea. En 17/09/2014 ecocardiograma transtoracico (X) Prolapso leve de la válvula mitral con insuficiencia grado I/IV. Aurícula izquierdo con volumen normal. Ventrículo izquierdo con tamaño y función sistólica normales. Fracción de eyección del 55%. Presión sistólica del ventrículo derecho normal. Función ventricular derecha normal. En 18/09/2014 biopsia trucut ecodrigida de seno derecho (X.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 16/09/2014 reporte de patología (X) SENO DERECHO A LAS 2 DEL RELOJ – BIOPSIA: ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE PATRÓN CONVENCIONAL. GRADO NUCLEAR 2. SENO DERECHO RETROAREOLAR – BIOPSIA: HEMORRAGIA. HIPERPLASIA DUCTAL SIN ATIPIA. Los estudios de inmunohistoquimica muestran positividad para E- Cadherina. Receptores de estrógenos: fuerte y difusamente positivos (allred 8). Receptores de progesterona: negativos. Her 2 neu: positivo (3+). Ki67: 18%. En 16/09/2014 gamagrafía ósea (X) No existe evidencia de infiltración metastásica en el momento de la exploración. En 18/09/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Negativo para malignidad (X).  Regresa en 28/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel + Trastuzumab + Pertuzumab. Inicia en fecha: 08/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 238.