2014100901

Paciente de sexo femenino, que tiene 58 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Administradora. Natural de Puerto Berrío y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 25/07/2012.

Paciente de 57 años de edad, remitida por la Dra. X, con la siguiente historia “Trae resultado de mamografía (X) Llama la atención imagen nodular espiculada de contornos irregulares con múltiples calcificaciones en su interior de más de 2cms de diámetro en el cuadrante superoexterno derecho. Requiere valoración histológica con biopsia tru-cut. BIRADS 5. Hacia planos retroareolares se observan otras calcificaciones con distribución distal que no permiten descartar la posibilidad de compromiso intraductal insitu asociado a la lesión dominante. En planos retreareolares derechos hay una imagen nodular circunscrita de cerca de 2cms de diámetro. En estudio ecográfico correspondió a lesión sólida. En el seno derecho hay muy discreta modularidad con imágenes cercanas a los 5mm. Por la ecografía corresponden a pequeños quistes simples. 25/06/2012 ecografía mamaria (X) Se identifica en la mama derecha hacia el cuadrante superoexterno de localización periareolar masa de bordes macrolobulados sin flujo al doppler de 25 x 10 x 19mm. En el mismo plano a 2cms del borde areolar hay una segunda masa con microcalcificaciones y escaso flujo central al doppler de 16 x 8 x 11mm. Adyacente a esta imagen se identifica una tercera imagen nodular de 9.9 x 7 x 9.5mm. Esta imagen tiene clara representación mamográfica. Se recomienda biopsia tru- cut de la imagen dominante y la que presenta microcalcificaciones en su interior.BIRADS 5. 10/07/2012 le realizan biopsia de mama ecodirigida (X Se realiza procedimiento sin complicaciones. 11/07/2012 reporte de patología (X). NODULO PERIAREOLAR MAMA DERECHA: condición fibroquistica. Hiperplasia epitelial ductal sin atipia. Presencia de microcalcificaciones. Negativo para malignidad. MASA EN C.S.E. LADO DERECHO: adenocarcinoma ductal infiltrante. Puntaje de nottingham 7/9 (grado histológico 2/3). Presencia de microcalcificaciones. Regresa en 30/08/2012. Es evaluada por el dorctor Herazo quien realiza ganglio centinela axlare derecho con micrometástasis en 1 de 2 (de 1.4 mm), sin extensión extracapsular (X). Los estudios de inmunohistoquímica muestran Receptores hormonales positivos para estrógeno y progesterona (100%), Her2 positivo (3+ por inmunohistoquímica), Ki 67: 20% (X). En 02/08/2012 Gammagrafía ósea: NEGATIVAS (X). En 02/08/2012 TAC de tórax, abdomen contrastado: NEGATIVO para malignidad (X). En 09/08/2012 Ecocardiografía: Esencialmente normal. Función sistólica normal, con fracción del 65% (X). Leucocitos (k/mm3): 7.9. Hematocrito (%): 41.9. Plaquetas (k/mm3): 407. Creatinina (mg/dL); 0.85. AST (U/L): 30. ALT (U/L): 24. Fosfatasas alcalinas (U/L): 103. TSH (U/L): 4.35.  Regresa en 19/09/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + Paclitaxel. Inicia en fecha: 06/09/2012. En 05/09/2012 RM de mama bilateral: lesión de 3 cm de diámetro en la unión de cuadrantes superiores del seno derecho, . Captación de tipo no masa con distribución lineal en planos más caudales con orientación al pezón en el seno derecho sugestivo de extensión por compromiso intraductal (X).  Regresa en 16/10/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + Paclitaxel. Inicia en fecha: 11/10/2012.  Regresa en 06/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + Paclitaxel. Inicia en fecha: 19/10/2012.  Regresa en 06/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + Paclitaxel. Inicia en fecha: 19/10/2012. Con reacciones cutáneas al paclitaxel.  Regresa en 27/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + Paclitaxel. Inicia en fecha: 09/11/2012.  Regresa en 19/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + Paclitaxel. Inicia en fecha: 30/11/2012. Regresa en 10/01/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC + Trastuzumab (en días separados para evitar cardiotoxicidad). Inicia en fecha: 10/01/2013.  Regresa en 19/02/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC + Trastuzumab. Inicia en fecha: 31/01/2013. En 13/02/2013 Ecocardiografía: Esencialmente, normal. Fracción de eyección de 65% (X).  Regresa en 14/03/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC + Trastuzumab. Inicia en fecha: 13/03/2013. En 07/02/2013 RM de mama con reducción a 1.93 cm (X). Regresa en 07/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 03/05/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.6k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 380k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.78. AST (U/L): 23. ALT (U/L): 25. Ferritina: 163. TSH (U/L): 3.89. Glicemia (mg/dL): 100. Tuvo mastectomía con preservación del complejo areola pezón en 24/04/2013. Regresa en 13/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 24/05/2013. En 23/05/2013 Ecocardiografía: Fracción de eyección del 65%, normal (X). Regresa en 04/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 14/06/2013. Regresa en 08/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 26/07/2013. Con gripe.  Regresa en 18/02/2014. Se siente bien. Regresa en 14/06/2014.