Paciente remitida por el X con la siguiente historia clínica. Con lesiones axilares desde el 2007. Se le practicó nodulectomía en cuadrante superoexterno de mama izquierda, con ganglio centinela en 31/08/2009. Se establece carcinoma ductal infiltrante grado 2 de 2.5 cm, con compromiso de los márgenes de resección. Con compromiso de la axila (X). Ecocardiografía con fracción de eyección de 65%. Los receptores hormonales positivos para estrógeno, progesterona - X. Her 2 neu: negativo (X). Se le practica BACAF de ganglio supraclavicular izquierdo que fue positivo para malignidad (X). Leucocitos (k/mm3): 8.79. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 295. Creatinina (mg/dL); 0.91. LDH (U/L): 95. Los estudios de extensión son negativos para malignidad, e incluyen rayos X de tórax, gammagrafía ósea (cambios degenerativos en L5), ecografía abdominal total. Fue presentada en junta y se recomendó quimioterapia seguida por mastectomía.
Trae reporte de mamografía tomado en 13/02/2007 (X) Tejido glandular abundante, no se aprecian lesiones sugestivas de malignidad BIRADS II. 26/09/2007 Ecografía mamaria (X) Se hace énfasis en la valoración del cuadrante superoexterno izquierdo sin lograrse identificar lesión quística sólida. Solo se observa una imagen quística simple a las 7 del reloj en el seno izquierdo de 2.5mm. 29/11/2007 Ecografía de abdomen (X) hígado con aumento difuso de la ecogenicidad por infiltración grasa con áreas de respecto adyacentes a la porta. 27/10/2008 Mamografía (X) Persiste asimetría en el cuadrante superior externo izquierdo. BIRADS II. 04/02/2009 Ecografía abdominal (X) Hígado con aumento de su ecogenicidad difusa por infiltración grasa. 18/06/2009 Rayos de tórax (X) calcificaciones parenquimatosas e hiliares de origen residual. 23/06/2009 Endoscopia digestiva superior (X) Hernia hiatal, gastritis antral. 23/06/2009 Colonoscopia (X) Normal. Reporte de patología (X) Gastritis crónica superficial activa. Negativo para Helicobacter Pylori. Negativo para atrofía, metaplasia intestinal y displasia. 20/08/2009 Mamografía (X) Existe patrón mamográfico de predominio mixto con un 60% del volumen mamario ocupado por tejido denso glandular. Se observa imagen nodular lobulada en C.S.E. del seno izquierdo. La densidad y distribución del tejido glandular valorado, presentan aspecto homogéneo y asimétrico en seno izquierdo. Ausencia de distorsión patológica en la arquitectura del tejido glandular valorado. La distribución y configuración de las estructuras vasculares mamarias son normales, topografías axilares con gran ganglio linfático en el lado izquierdo que mide 2.2 x 2.2cms. BIRADS IV. En 31/08/2009 se realiza cuadrantectomía + ganglio axilar a cargo del Dr. X; reporte de patología (X) Mama izquierda – cuadrantectomía: Carcinoma ductal infiltrante grado II, clasificación de Bloom Richardson modificado. Ganglio axilar: Compromiso por carcinoma ductal infiltrante. 07/09/2009 Fibronasolaringoscopia (X) Normal. 07/09/2009 Ca15-3 11.1U/mL. 11/09/2009 Gamagrafía (X) en las imágenes obtenidas se presentan hiperfijación del trazador en el aspecto lateral izquierdo de L5, articulación estenoclavicular izquierda, hombros, carpo e interfalangicas de las manos, rodillas. Estudio negativo para metátasis óseas. Compatible con cambios degenerativos de L5 y poli articular asimétrico. Reporte de receptores hormonales (X) Estrógenos y progesterona: Positivos. 16/09/2009 Rayos X de tórax (X) Negativo para lesiones metastásicas. 16/09/2009 Ecografía Abdominal (X) Normal. 23/09/2009 Ecografía supraclavicular izquierda (X) Se encontró masa de 18mm de diámetro x 10mm y adyacente otra de 10mm, redondeada. Probablemente son adenopatías patológicas. Reporte de HER2 (X) HER2 Negativo (1+). 30/09/2009 RMN de mama (X) Hay cambios postquirúrgicos del cuadrante externo de la mama izquierda y presencia de lesión redondeada de contornos bien definidos de 36mm hiperintensa en T2 e hipointensa en T1 que corresponde al seroma postquirúrgico. Hay nódulo de 10mm L x 8mm AP y 6mm T en el contorno posteromedial del seroma postquirúrgico el cual presenta una captación intensa y homogénea luego de la administración del medio de contraste IV. Tiene un comportamiento dinámico con curva de malignidades tipo III de Wash Out con un pico a los 2 minutos alcanzando un porcentaje máximo de captación de 87%. Lo explico por enfermedad maligna residual. (Compromiso de bordes quirúrgicos). Se identifican múltiples adenopatías axilares izquierdas hiperintensas, redondeas, con pérdida tanto de su hilio graso como de su configuración normal formando conglomerado con diámetros hasta de 42mm que explico por compromiso metastásico. Reporte de patología de ganglio supraclavicular (X) Aspirado de ganglio supraclavicular izquierdo: Compromiso por carcinoma con patrón papilar. 02/10/2009 Ecografía mamaria (X) edema del tejido celular subcutáneo, en la base axilar izquierda. En dicha localización, en el eje de las 2 del reloj con la base axilar izquierda, a 1cm distal del centro de la cicatriz de la piel, se aprecia pequeña nodulación sólida isoecoica redondeada, de 8mm x 5mm, por la cual se correlaciona con posible ganglio anormal, el cual se encuentra en el mismo eje donde se visualiza otro ganglio patológico de localización lateral de 17mm x 14mm. Imagen de cicatriz longitudinal oblicua, en sentido medial a dicha en nodulación, a una distancia de 8mm. Dicho cambio fibrocicatricial, de 17mm. En el eje de la 1 del reloj a 6cms de la areola, de la mama izquierda se identifica colección encapsulada, con una pared de 1.3cms de contenido predominantemente líquido anecoico, la cual presentan múltiples nodulaciones ecogénicas parietales (No. 4 – 5, con diámetros promedio de 6mm – 9mm. Dichas nodulaciones ecogénicas, se correlaciona con focos grasos en vía de licoeficación. La colección descrita, altamente sugestiva de necrosis grasa 22mm x 25mm x 24mm. A una distancia de 5mm en sentido lateral a dicha colección, en el eje horario, se encuentra una lesión focal bilobulada isoecoica indeterminada, de 23mm x 10mm. Este hallazgo podría corresponder a un foco de necrosis grasa en otro estadio, sin descartar mayor patología residual aunque más remotamente. En la mama derecha, en el hemisferio superior, se identificó aprox. 4 -5 pequeños microquistes simples, no mayores de 6mm. En la región axilar izquierda, en la zona central, se observó ganglio ya descrito patológico (hipoecoico, redondeado, de 17 x 14mm), En sentido medial y profundo, en una posición rectropectoral, se identifico aproximadamente unos 6 -7 ganglios anormales, con pérdida de la grasa, de forma redondeada y elongada con alta sospecha de infiltración. De anotar que dichos ganglios se encuentran en localización muy profunda, a 37 – 38mm de la piel, y ligeramente infraclaviculares, algunos alcanzando en el eje horario de las 12 del reloj en la región profunda, hasta las 11 del reloj infraclavicular. Los ganglios observados en la axila derecha, de morfología conservada. 06/10/2009 Ecocardiograma (X) FE 65%. Ventrículo izquierdo sin dilatación, con función sistólica normal. Regresa en 31/10/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 16/10/2009. Con taquicardia, rubicundez, y oleadas de calor luego de metoclopramida. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 179. Creatinina (mg/dL): 0.77. Regresa en 26/11/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 06/11/2009. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 40.1. Plaquetas (k/mm3): 219. Creatinina (mg/dL); 0.73. Regresa en 12/12/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 27/11/2009. Leucocitos (k/mm3): 2.9. Hematocrito (%): 40.3. Plaquetas (k/mm3): 218. Regresa en 05/01/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 18/12/2009. Leucocitos (k/mm3): 2.6. Hematocrito (%): 39.9. Plaquetas (k/mm3): 234. Creatinina (mg/dL); 0.87. Regresa en 16/02/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 29/01/2010. En 27/01/2010 Colonoscopia: hemorroides mixtas grado I-II (X). En 21/01/2010 TAC de abdomen total contrastado: NEGATIVO para malignidad (X). Leucocitos (k/mm3): 3.9. Hematocrito (%): 30.5. Plaquetas (k/mm3): 287. Creatinina (mg/dL); 0.65. Regresa en 09/03/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 19/02/2010. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 31.4. Plaquetas (k/mm3): 313. Creatinina (mg/dL); 0.62. Regresa en 24/03/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 12/03/2010. Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 33.9. Plaquetas (k/mm3): 313. En 18/03/2010 Endoscopia digestiva superior: Hernia hiatal incipiente. En 18/03/2010 Patología: H. pylori negativo. Mucosa normal. Regresa en 14/04/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 31/03/2010. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 330. Regresa en 05/05/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 23/04/2010. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.9k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 302k/mm3. En 21/04/2010 Ecografía mamaria: Posible necrosis grasa en el cuadrante superoexterno de mama izquierda con correlación mamográfica parcial. Se sugiere RM de mama (X). Regresa en 14/07/2010. En 22/06/2010 Mastectomía radical modificada: Respuesta patológica completa en mama y en 6 de 11 ganglios linfáticos (X). Leucocitos (k/mm3): 8.8. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 415. Regresa en 04/08/2010 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 23/07/2010. Leucocitos (k/mm3): 4.2. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 221. Creatinina (mg/dL); 0.65. AST (U/L): 17. ALT (U/L): 14. Fosfatasas alcalinas (U/L): 101. Colesterol total (mg/dL:) 157. Triglicéridos (mg/dL): 139. LDL Colesterol (mg/dL): 87. HDL Colesterol (mg/dL): 42. Glicemia (mg/dL): 105. Regresa en 25/08/2010 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 13/08/2010. Regresa en 22/09/2010 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 03/09/2010. Leucocitos (k/mm3): 2.9. Hematocrito (%): 41.9. Plaquetas (k/mm3): 269. Regresa en 12/10/2010 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 24/09/2010. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 41.6. Plaquetas (k/mm3): 273. Regresa en 03/11/2010 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 15/10/2010. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 281. Regresa en 05/02/2011. Terminó la radioterapia. Con dolor abdominal y en la espalda. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 40.5. Plaquetas (k/mm3): 209. Regresa en 08/03/2011. En 03/02/2011 Gammagrafía ósea: Baja probabilidad de metástasis óseas. Incremento en la captación en varias partes, con quinta vértebra lumbar y en ambas rodillas. El SPECT muestra compromiso en L5 (Alejandro Ríos González). En 14/02/2011 Endoscopia digestiva superior: NEGATIVO para malignidad - hernia hiatal, gastritis eritematosa antral. Colonoscopia total normal: ileocolonoscopia total normal. Hemorroides. Patología: Inflamación crónica no atrófica con actividad moderada. H. pylori: POSITIVO en escasa cantidad (X). En 17/01/2011 Rayos X de tórax: NEGATIVA para malignidad (X). En 27/12/2011 TAC de cráneo contrastado: NEGATIVO para malignidad (X). Regresa en 29/03/2011. En 14/03/2011 Ecografía de tejidos blandos: NEGATIVO para lesiones (X). En 23/03/2011 Ecografía mamaria: Cambios fibrocicatriciales post quirúrgicos y post radioterapia descritos en la mama izquierda. Nódulos sólidos descritos en el CSE de la mama izquierda (bi-rads III). Se podría optar por realizar biopsia de localizado en el eje de la 1 del reloj a 4 cm de la areola. Zona hipoecoica indeterminada descrita que es susceptible a biopsia. Necrosis grasa, en el eje de las 8del reloj periareolar izquierda. Ganglio intramamario de corteza limítrofe (X). En 24/03/2011 Mamografía: Densidad asimétrica ya presente en estudio mamográfico preivo de 19/04/2010, la cual sugiere necrosis grasa y se le realizó estudio de RM negativa para lesión tumoral (X). En 14/03/2011 RM de columna lumbar con gadolinio: cambios artrósico facetarios de predominio L4-5, L5-. No signos de lesión tumoral primaria o metastásica. Canal neural central de amplitud normal. No identificamos protrusiones o extrusiones discales. Disminución leve a moderada de la amplitud de los forámenes de conjunción L5-S1 bilateralmente por abombamiento del anillo fibroso y cambios hipertróficos facetarios (X). Regresa en 31/05/2011. No ha iniciado el anastrozol ordenado. En 15/04/2011 RM de mama: Negativa para malignidad (X). En 23/03/2011 Ecografía mamaria: Nódulos sólidos descritos en el CSE de la mama izquierda (Bi-rads III) (X). En 14/03/2011 RM de lumbar con gadolinio: Cambios artrósicos facetarios, sin lesiones metastásicas (X). En 03/02/2011 Gammagrafía ósea: Baja probabilidad de metástasis óseas. Descartar patología local en L5 (X). Creatinina (mg/dL); 0.68. TSH (U/L): 1.94. Colesterol total (mg/dL:) 180. Triglicéridos (mg/dL): 97. LDL Colesterol (mg/dL): 107. HDL Colesterol (mg/dL): 54. Glicemia (mg/dL): 90. Regresa en 10/10/2011. En 14/03/2011 RM de columna lumbar con gadolinio: Cambios facetarios L4-5, L5-S1, otros cambios observados no oncológicos (X). En 03/02/2011 Gammagrafía ósea: NEGATIVA para metástasis (X). En 10/09/2011 RM de articulaciones sacroilíacas contrastada: Con edema medular óseo subcondral, adyacente a la superficie articular sacra sobre los compartimentos posteriores y caudales de las articulaciones sacroilíacas. No hay lesión lítica (X). Regresa en 22/12/2011. RM de cráneo, Rayos X de tórax, RM de plexo braquial izquierdo, bloqueo sacroilíaco bilateral, doppler venoso de miembros inferiores, prueba de mesa basculante, ecoestrés con dobutamina (Fracción de eyección basa de 60%, con dobutamina máxima 87%, negativa): NEGATIVOS. Leucocitos (k/mm3): 8.8. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 223. Creatinina (mg/dL); 0.7. Dímero D < 100 ng/mL, Troponina I: 0. En 25/10/2011 Neurología clínica: Fibromialgia en e transfondo de carcinoma de mama y de radioterapia - en sistema sensitivo y autonómico de MSI. Prescribe pregabalina (X). En 06/12/2011 Ecografía de mama: Quiste complejo en región periareolar en CII de mama izauierdo. Sin cambios. Posible necrosis grasa. Cambios postquirúrgicos cicaticiales (X). En 03/11/2011 Mamografía: Asimetría reciente. Se sugiere control ecográfico (X). Regresa en 04/04/2012. Se le practica cirugía reconstructiva en 13/02/2012. Regresa en 09/07/2012. Leucocitos (k/mm3): 7.4. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 253. Creatinina (mg/dL); 0.74. TSH (U/L): 4.14. CPK: 239. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. Colesterol total (mg/dL:) 186. Triglicéridos (mg/dL): 159. LDL Colesterol (mg/dL): 98. HDL Colesterol (mg/dL): 56. Glicemia (mg/dL): 95. En 03/07/2012 Densitometría ósea: Osteopenia incipiente en columna lumbar - T score de -1.3 y -0.1 (X). Regresa en 30/10/2012. En 24/08/2012 Endoscopia digestiva superior: esofagitis por cándida, hernia hiatal de 2 cm, pangastritis eritemasosa (X). Regresa en 17/12/2012. En 21/11/20212 RM contrastada de mama: negativo para malignidad (X). Regresa en 23/07/2013. Con linfedema, evaluada por el Dr. X. Regresa en 23/07/2013. Se trató la moniliasis esofágica por el Dr. X. En 29/04/2013 Endoscopia digestiva superior: negativo para candidiasis (X). En 16/07/2013 Ecocardiografía dobutamina estress: fracción de eyección de 55%, prueba máxima de 86% negativa (X). Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 40.9. Plaquetas (k/mm3): 291. Creatinina (mg/dL); 0.78. AST (U/L): 27. ALT (U/L): 23. TSH (U/L): 3.23. Colesterol total (mg/dL:) 231. Triglicéridos (mg/dL): 266. HDL Colesterol (mg/dL): 40. Hemoglobina glicosilada (%): 6.3. Regresa en 22/10/2013. Leucocitos (k/mm3): 5.6. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 285. Creatinina (mg/dL); 0.87. AST (U/L): 23. ALT (U/L): 18. Fosfatasas alcalinas (U/L): 165. Ferritina: 9. Alfa-Feto proteina: 1.8. Hepatitis B y C negativo. Colesterol total (mg/dL:) 288. Triglicéridos (mg/dL): 220. LDL Colesterol (mg/dL): 197. HDL Colesterol (mg/dL): 47. Glicemia (mg/dL): 104. En 02/08/2013 Ecografía de abdomen total: Hepatomegalia, infiltración grasa hepática, ateromatosis aórtica, histerectomia (X). En 24/08/2013 TAC de abdomen: Hígado aumentado de tamaño, infiltración grasa difusa. Negativo para malignidad (X). En 02/08/2013 Mamografía: Calcificaciones de reciente aparición. Se recomienda biopsia (X). En 02/08/2013 Ecografía mamaria: Lesiones nodulares sospechosas, se recomienda biopsia (X). En 18/09/2013 Biopslai múltiple bilateral de lesiones mamaria: Necrosis grasa, inflamación granulomatosa, fibrosis, necrosis grasa, no malignidad (X). En 01/08/2013 Doppler venoso de miembros inferiores: negativo para trombosis venosa profunda aguda, proximal o del tracto de salida venoso profundo de la pierna en las dos extremidades. Linfedema secundario (X). Regresa en 28/12/2013. En 19/12/2013 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad. Regresa en 15/05/2014. En 05/05/2014 Ecografía y mamografía: calcificaciones distróficas bilaterales de maor tamaño. Cambios postquirúrgicos bilaterales secundarios a su mamoplastia. Lesiones ecográfica de necrosis grasa - Bi-Rads 2 (X). En 14/01/2014 RM de tobillo izquierdo: Pinzamiento tibioastragalina anterior caracterizado por discreo edema y eslcerosis subcondral en el aspecto anterosuperio y medial del astrágalo sin evidencia de lesiones osteocandrales, cambios inflamatorios de osteocondritis en la superificie articular astrágalo navicular asociado con engrosamiento cápsulo-ligamentario. Sinovitis en el receso tibioastragalino posterior. Ruptura complea antigua con cambios inflamatorios en la grasa subuacente. Se le realizó cirugía de tobillo izquierda. Regresa en 22/07/2014. Regresa en 28/10/2014. En 12/09/2014 RM de mama: Bi-rads 2, necrosis grasa en la unión de cuadrantes superiores derechos por antecedente quirúrgico. No signos de malignidad. En 06/09/2014 Ecografía abdominal superior: esteatosis hepática a correlacionar con pruebas de función hepática. Ateromatosis aórtica sin dilataciones aneurismáticas. En 12/06/2014 Doppler venoso de miembros superiores: negativo para trombosis venosa profunda o superficial en las extremidades superiores.
Resumen
Carcinoma de mama Estadio:3c. T2N3, RH+, Her2-, Grado 2 Fecha diagnostico (mm/dd/aaaa): 02/09/2009.
Tratamiento(s) previo(s): Quimioterapia neoadyuvante con FAC x6, seguido por Paclitaxel semanal x12 (entre 16/10/2009 y 07/05/2010). Resultado (N/A si no aplica): Respuesta parcial. Mastectom?radical modificada (22/06/2010). Resultado (N/A si no aplica): yp2b. Quimioterapia neoadyuvante con CMF x6 (entre 23/07/2010 a 12/11/2010). Resultado (N/A si no aplica): Bien tolerado. Radioterapia (Termina en 02/2011). Resultado (N/A si no aplica): Bien tolerada. Hormonoterapia adyuvante con Anastrozol (inicio 08/03/2011, a la fecha). Resultado (N/A si no aplica): Bien tolerada.
Motivo de consulta: En tratamiento adyuvante.
Nombre del tratamiento actual: Anastrozol adyuvante. Fecha inicio (mm/dd/aaaa): continua
Fecha ultima valoracion de respuesta (N/A, si no aplica) - (dd/mm/aaaa): 09/2014, sin evidencia de enfermedad (RM de mama, ecografia abdominal total)
Mejor respuesta obtenida (N/A, si no aplica): Sin evidencia de enfermedad
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