2014100105

Paciente de sexo masculino, que tiene 64 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 5 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Construcción. Natural y residente de: X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de páncreas, evaluado por vez primera por mí en 01/10/2014.

Paciente de 63 años de edad, procedente X, cinco hijos, constructor, sin antecedentes personales de importancia, con cuadro clínico de aproximadamente 6 meses de evolución de dolor abdominal en hipocondrio derecho y epigastrio tipo cólico, asociado a acolia, coluria, pérdida de peso. Fue evaluado en X, de donde remiten para estudio de probable neoplasia del páncreas, no tre paraclínicos. Es evaluado por el Dr Xen consulta externa y envía a hospitalziación el 11/08/2014 en la clínica SOMA donde es evaluado por el dr Jean Pierre Vergnaud,solicita TAC de abdomen (X) que reporta lesión ocupante de espacio anivel de la cabeza del páncreas, predominantemente hipondensa, de boordes irregulares con captación periférica del mediod e contraste, la cual mide aproximadamente 5 x 4.5 cm condicionando dilatación del conducto pancreático a nivel del cuerpo y cola del páncreas, se observa dilatación del colédco, el cual mide 13 mm de diámetro al igual que de la vía biliar intrahepática, no se observan adenoptías abdominales ni retroperitoneales, hígado con lesión de aspecto quístico simple a nivel de lóbulo hepático derecho, la cual mide 2.5 cm de diámetro, retso de órganos intraabdominales no demuestran altraciones, glándula prostática aumentada de tamaño midiendo 6x5 cm, esqueleto axial sin lesiones. Se realizan paraclínicos con Hb 10.9, Hto 33.1, Leucocitos 10100, Neutrófilos 71%, Linfocitos 21%, Plaquetas 416.000, PCR 5.04, TP 13.5, INR 0.96, TPT 28.2 , Fosfatasa alcalina 908, AST 177, ALT 161, Bilirrubina total: 3.04, BD 1.49, BI 1.55, Urea 24, BUN 11.2, Creatinina 0.66, depuración de creatinian en 24 horas en 50 ml/min. Antígeno ca19.9 en 155.5 U/ml y antígeno carcinoembrionario en 7.26 ng/ml (12/08/2014). Fue llevado a cirugía el 21/08/2014 posterior a recuperación nutricional, donde el dr Vergnaud encuentra masa pancreática de al menos 8 cm con compromiso metastásico hepático, por lo que sólo realiza derivación de vesícula biliar y del estómago en Y de Roux con buena recuperación postquirúrgica. RX de tórax sin lesiones metastásicas. Se realizó biopsia guiada por TAC de lesión hepática, reporte de patología (02/09/2014 X). Hígado: La arquitectura distorsionada por una neoplasia de estirpe epitelial soportada en un estroma de aspecto mixoide con mucina y constituida por estructuras tubulares de pequeño tamaño revestidas pr una capa de células cilíndricas con hipercromasia y pleomorfismo nuclear. El parénquima adyacente con marcada colestasis citoplasmática y en células de Kupffer, concluye compromiso por adenocarcinoma bien diferenciado, solicita CK7, CK20, CDX2 y coloración de PAS. Inició quimioterapia con gemcitabina el 03/09/2014. Regresa en 01/10/2014.