2014100203

Paciente de sexo femenino, que tiene 36 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Asesora Comercial. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia excepto por obesidad mórbida tratada con tubulización gástrica en 2009. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: codeína (ansiedad).  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 25/03/2011.

Notó masa en mama izquierda en 26/02/2011.

Paciente remitida por la Dra. X con la siguiente historia “trae reporte de mamografía (X) Se describe la presencia de una lesión en el cuadrante superoexterno de la mama izquierda, la cual no tiene una clara representación mamogràfica. 07/03/2011 ecografía mamaria (X.) MAMA IZQUIERDA: se demuestra lesión sólida con vascularización externa localizada entre las 12 y la 1 del reloj, alcanza a medir 6.6mm en su diámetro mayor, de contornos muy mal definidos, hipoecoica, absorbe el sonido, rodeada de alteración heterogénea. Hacia la región posterior a ésta lesión se encuentra otro nódulo de características muy similares que mide 3.9mm de diámetro. Dicha lesión debe clasificarse como sospechosa BIRADS IV. Requiere biopsia guiada por ultrasonido. Se demuestran cuatro adenopatías axilares con tamaño desde hasta 22.4mm, que han perdido su hilio graso, con aspecto de adenopatías infiltradas. Pueden requerir también estudio histológico. Prótesis mamaria izquierda sin alteraciones. 15/03/2011 biopsia de mama y ganglio axilar ecodirigida (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. 17/03/2011 reporte de patología (X) Se confirma masivo compromiso tumoral por adenocarcinoma infiltrante con combinación de patrones ductal y lobulillar. Se estima el puntaje así: túbulos: 3. Atipia nuclear: 3. Actividad mitótica: 2. (total 8/9). No hay componente ductal – insitu pero si invasión de la grasa. Los cortes de la adenopatía axilar están masivamente comprometidos por adenocarcinoma metastàsico. MAMA IZQUIERDA: adenocarcinoma infiltrante tipo ducto-lobulillar. ADENOPATIA AXILAR: positivo para compromiso tumoral metastático. En 24/03/2011 Gammagrafía ósea: Estudio NEGATIVO para sacroileítis (X). En 24/03/2011 Ecografía hígado y vías biliares: NORMALES (X). En 23/03/2011 Rayos X de tórax: NEGATIVO  (X).  Regresa en 04/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 14/04/2011. Leucocitos (k/mm3): 5.6. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 577. Creatinina (mg/dL); 0,64. Me informa que su enfermedad es TRIPLE NEGATIVA y Ki67: 90%. Recibió ciclo número 2 de quimioterapia neoadyuvante AC en 05/05/2011. Toleró bien la quimioterapia. Trae receptores hormonales de estrógeno y progesterona NEGATIVOS, Ki 67 del 90%, HER2 negativo (X). Hemograma: Leucocitos 4.4k/mm3, Hematocrito: 34%, Plaquetas: 437 k/mm3. Regresa en 16/06/2011 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 26/05/2011. Leucocitos (k/mm3): 3.4. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 484. Creatinina (mg/dL); 0.61. Regresa en 07/07/2011 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 16/06/2011. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 31. Plaquetas (k/mm3): 525. Estuvo hospitalizada por neutropenia febril, con hemorroides activa.  Regresa en 19/07/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 08/07/2011 (1).  Regresa en 18/08/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 29/07/2011 (2). Leucocitos (k/mm3): 3.7. Hematocrito (%): 34.8. Plaquetas (k/mm3): 343. Creatinina (mg/dL); 0.6.  Regresa en 06/09/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 19/08/2011. Con reacción cutánea generalizada al paclitaxel.  Regresa en 03/12/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 09/09/2011. En 01/11/2011 Mastectomía radical modificada con vaciamiento ganglionar axilar: respuesta patológica completa en mama y 2 de 4 ganglios axilares comprometidos en ganglio centinela, con vaciamiento de 5 ganglios adicionales NEGATIVOS (X). Regresa en 02/02/2012 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 19/01/2012 . Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 1.9k/mm3. Hematocrito: 36.8%. Plaquetas: 340k/mm3.  Regresa en 01/03/2012 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 10/02/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.2k/mm3. Hematocrito: 38.9%. Plaquetas: 397k/mm3. EKG normal.  Regresa en 10/04/2012 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 09/03/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 8.4k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 261k/mm3.En 13/03/2012 TAC simple de cráneo: NEGATIVO para sangrado. Con síncope con bloqueo A/V de segundo grado. Tilt Test NEGATIVO. Evaluada por cardiología quien piensa que se trata de un síncope neurocardiogénico. Regresa en 03/05/2012 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 13/04/2012. En 17/04/2012 RM de cráneo: NORMAL (X). Leucocitos (k/mm3): 2.1. Hematocrito (%): 33.8. Plaquetas (k/mm3): 279.  Regresa en 23/07/2012 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 08/06/2012.  Regresa en 21/01/2013. Con dolores osteoarticulares.  Regresa en 17/09/2013. Se le practicó cirugía de fístula perianal el 14/09/2013. Se le realizó una biopsia de mama izquierda, pendiente el resultado.  Regresa en 01/02/2014. En 28/01/2014 Mamgorafía: Bi-Rads 2. En 28/01/2014 Ecografía de mama: imágenes nodulare hipoecoicas redondeadas y bien definidas la primera de 5.4 x 2.6 mm y 5.5 x 5.1 mm (X). Con reactivación de la migraña. Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 263. Creatinina (mg/dL); 0.65. TSH (U/L): 1.3.