2014103003

Paciente de sexo femenino, que tiene 77 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 9 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Xy residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 23/04/2008.

Paciente remitida con la siguiente historia: Consulta en 03/03/2008 a su IPS por sensación de nódulo en el seno derecho. Lleva ecografía mamaria tomada en 03/2008 que reporta masa densa nodular mal definida que produce estraiciones hacia el parénquima adyacente de 2cms de diámetro mayor y que produce a su vez retracción del pezón, se ubica en el cuadrante superoexterno derecho. S realiza citología cervico vaginal en 07/03/2008, el reporte es negativo para malignidad. Se realiza biopsia estereotáxica en 11/03/2008 (X), el reporte de patología (X) Carcinoma ductal infiltrante grado histológico estimado Nottingham 2/3 con componente de carcinoma ductal IN SITU comedonecrosis focal, patrones sólidos y cribiforme, grado nuclear III. Microcalcificaciones asociadas a carcinoma IN SITU. Reporte de receptores hormonales (X) Receptores estrogénicos: positivo, patrón fuerte y difuso en aprox. 98%; Receptores progestágenos: Positivo, patrón fuerte y difuso en aprox. 95%. Se realiza densimetría ósea en 11/03/2008 del columna y cuello femoral (X) Osteopenia vertebral y femoral. Rayos X de tórax 17/03/2008 (X) Normal. Reportes de laboratorio X) TSH 4.09uIU/ml, CA 15-3: 21.6U/ml. Ecografía de hígado y vías biliares (X) Normal. Gamagrafía ósea (X) Negativa para lesiones metastásicas. Cambios de tipo inflamatorio o degenerativo en articulación de ambos codos, región del carpo de ambas manos, región mediopié de forma bilateral y en la articulación metatasofalángica del primer artejo del lado derecho. Reporte de inmunohistoquimica para HER2 Neu (X) Equívoco (2+) (resultado ambiguo se envía para realizar estudio Her2 por técnica de FISH. Se realiza mastectomía radical modificada por el Dr. X, el reporte de patología (ref-2008-484 - 14/04/2008 - Dr. X Mama derecha Formación tumoral de 4.5 x 4cms): Carcinoma ductal infiltrante. Ganglios linfáticos axilares (4 ganglio): Hiperplasia linfoide difusa. En 16/04/2008 es valorada por la Dra. X quien la remite con estadio IIB, T2N0M0. Trae FISH que es negativo para HER2. Al momento de mi primera evaluación toma monopril, dramamine, espirinolactona y winadeine F. Es remitida para concepto oncológico. Regresa en 04/06/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 19/05/2008. Leucocitos (k/mm3): 2.1. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 356.  Regresa en 02/07/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 09/06/2008. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.1k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 418k/mm3. En 14/05/2008 Dúplex a color venoso de miembros inferiores: Insuficiencia superficial bilateral, sistema profundo permeable y valvularmente competente (I. del Corazón, Darío Posada Gaviria).  Regresa en 23/07/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 03/07/2008. Leucocitos (k/mm3): 2.67. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 282. Granulocitos: 62%. Estuvo en urgencias por dolor epigástrico. Se descartó enfermedad coronariana activa (enzimas y electrocardiogramas bien).   Regresa en 12/08/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 25/07/2008. Leucocitos (k/mm3): 2.42. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 322.  Regresa en 06/09/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 22/08/2008. Fue evaluada por el médico del dolor que le prescribió tramadol, acetaminofén, metoclopramida, imipramina. Tuvo sedación grande con el tramadol.  Regresa en 20/10/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 19/09/2008. Con mareo, diarrea, y vértigo. Con hiporexia severa. Preocupada porque la prima falleció de su cáncer.  Regresa en 23/12/2008. En 31/10/2008 Inició radioterapia a parrilla costal y drenaje que terminó en 16/12/2008 (ICCA).  Regresa en 14/03/2009. En 02/03/2009 Mamografía: No sugestivas de malignidad, Bi-Rads II (X).  Regresa en 12/09/2009. En 03/09/2009 Densitometría ósea en columna lumbar y cuello femoral con T-score de -1.6 y -1.9, respectivamente: osteopenia (X). Leucocitos (k/mm3): 4.62. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 286. TSH (U/L): 4.06. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Colesterol total (mg/dL:) 187. Triglicéridos (mg/dL): 168. LDL Colesterol (mg/dL): 106. HDL Colesterol (mg/dL): 47. Glicemia (mg/dL): 95.  Regresa en 30/12/2009. Tolerando bien la hormonoterapia.  Regresa en 27/03/2010. En 06/03/2010 Mamografía: Imagen nodular sin cambios, sugiriendo comportamiento benigno, en mama izquierda (Arturo Córdoba).  Regresa en 14/09/2010. Con dolores óseos generalizados. Con hiporexia. Regresa en 16/10/2010. En 14/10/2010 Gammagrafía ósea: NEGATIVO para malignidad. Proceso inflamatorio en osteofito de D8-D9 (CediMed, Juan Carlos Ramírez Fontalvo). Leucocitos (k/mm3): 5.42. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 280. Creatinina (mg/dL); 0.92. TSH (U/L): 4. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Glicemia (mg/dL): 90.  Regresa en 22/01/2011. Con diarrea severa (epidémica). Regresa en 26/04/2011. En 05/04/2011 Mamografía: Cambios benignos (Arturo Córdoba Cardona).  Regresa en 06/08/2011. Se siente bien. Regresa en 26/11/2011. En 22/11/2011 Mamografía: NEGATIVA para malignidad (X). Le celebraron sus 80 con todos los bombos y platillos (110 invitados).  Regresa en 26/05/2012. En 11/05/2012 Ecografía abdominal total: negativo para malignidad, posible colelitiasis (Arturo Córdoba Cardona). En 30/10/2012. Densitometría ósea: osteoporosis con T score -2.1 y -2.6.  Regresa en 13/02/2013. En 26/01/2013 Gammagrafía ósea: NEGATIVA (Juan Carlos Ramírez Fontalvo). En 27/12/2012 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (Arturo Córdoba Cardona).  Regresa en 20/06/2013. En 08/05/2013 Mamografía: estudio por cambios benignos, Bi-Rads II (X).  Regresa en 10/09/2013. Asintomática.  Regresa en 07/01/2014. Tuvo episodio de pneumonía en 12/2013. La gammagrafía ósea muestra cambios osteodegenerativos en 9 y 12 arco costal. Leucocitos (k/mm3): 5.37. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 291. Creatinina (mg/dL); 1.01. Rayos X de tórax: NEGATIVOS.  Regresa en 08/04/2014. En 26/03/2014 TAC de tórax contrastado: cambios postquirúrgicos por mastectomía radical derecha, sin observarse masas o colecciones residuales en la pared del tórax. En la periferia del segmento anterior del lóbuls superior derecho adyacente a la cisuar mayor, de localización subpleural se observa nódulo de 3 mm, no calcificadao (X). Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 37.9. Plaquetas (k/mm3): 277. Creatinina (mg/dL); 1.02. TSH (U/L): 4.25. Calcio (Normal 8-10.5): 9.42. Glicemia (mg/dL): 99.