2014100307

Paciente de sexo femenino, que tiene 68 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: A. Con historia de EPOC oxígeno dependiente, Hipertensión arterial, , Diabetes mellitus tipo 2, Dislipidemia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 50 años. (Aproximadamente 365000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 05/2009. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por A con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluada por vez primera por mí en 27/05/2013.

Paciente 67 años, antecedentes personales de HTA, DM tipo 2, tabaquismo pesado y EPOC oxigenodependiente, quién es remitida por su EPS a la Clínica A en 23/04/2013 para manejo por cirugía de tórax con diagnóstico por imágenes de carcinoma del pulmón; con la siguiente historia clínica: cuadro de aproximadamente 3 meses de evolución de aumento progresivo de la disnea, tos húmeda, pérdida de peso; consulta a su IPS básica. En 18/04/2013 TAC tórax (A) se observa una lesión tumoral maligna infiltrativa central en el pulmón izquierdo, de aproximadamente 44 mm x 56 mm x 48mm (L x T x AP). La lesión se acompaña de tapón mucoso que obstruye parcialmente el bronquio fuente y el bronquio para el lóbulo superior y la língula. Es una masa heterogénea, mal definida, con áreas de necrosis, multilobulada, que se extiende al segmento de la língula, el cual se observa "hepatizado", sólido. Se observa una segunda lesión, de tipo infiltrativo basal izquierdo consolidativa, igualmente con áreas de necrosis asociadas a opacidades en vidrio esmerilado, opacidades reticulares, conformando patrón en empedrado, por infiltración tumoral linfangítica extensa, que compromete la totalidad del resto del lóbulo inferior. Hay respeto parcial del segmento superior del lóbulo inferior ipsilateral. En el lóbulo superior, en la parte posterior del segmento apico-posterior, se observa opacidad en vidrio esmerilado, por infiltración linfangítica. Hay infiltración de la cisura pulmonar. Enfisema pulmonar, atrapamiento aéreo, bullas paraseptales. Distorsión de la arquitectura pulmonar bilateral. Se observan algunas bronquiectasias en el lóbulo inferior derecho. Adenopatías en el mediastino, pre-traqueales, subcarinales, metastásicas. Se observa incluso adenopatías en el hilio pulmonar contralateral. Ateroesclerosis de la aorta tprácica sin aneurismas. Aumento en el tamaño del tronco de la pulmonar, de 30mm. Discretos cambios que pueden estar asociados con hipertensión pulmonar. No se observan erosiones costales. No hay lesiones líticas o blásticas en el esternón ni en la columna dorsal. No se observan masas en las glándulas suprarrenales, hígado, bazo, páncreas. Extenso compromiso infiltrativo tumoral izquierdo. Posible carcinoma de células pequeñas. Puede ser también carcinoma de células no pequeñas, entre ellos el adenocarcinoma o el carcinoma escamocelular por el antecedente de tabaquismo. Es hospitaliazada en 23/04/2013 en la Clínica SOMA por cirugía de tórax. En 23/04/2013 es valorada por cirugía de tórax (Dr. A) quién no la considera quirúrgica y ordena toma de biopsia por FBC. En 23/04/2013 Fibrobroncoscopia (SOMA - A) ABD: normal, ABI: masa exofítica, fibrinosa y sangrante que ocluye el bronquio principal. En 24/04/2013 Biopsia - A) en la muestra queda representada pared bronquial revestida por epitelio cilíndrico ciliado de tipo respiratorio. Hay además múltiples masas de células epiteliales neoplásicas algunas de las cuales presentan citoplasma queratinizado y se observan en ellas puentes intercelulares. Las células presentan marcado pleomorfismo nuclear. Presenta necrosis tumoral. Se recomienda complemntar estudios con CK 5 y 6, P63, CK7 y TTF1. Diagnóstico: Carcinoma broncogénico de células no pequeñas. En 24/04/2013 Lavado bronquial - X) positivo para malignidad. En 26/04/2013 es valorada por oncología (Dr. X) quién prdena estudios de extensión y marcadores adicionales de inmunohistoquímica. En 26/04/2013 Ecografía de abdomen (X) estudio dentro de límites normales, solo se observa mínima cantidad de líquido libre en el espacio pleural izquierdo. En 28/04/2013 Depuración de creatinina: 60.84 ml/min. En 29/04/2013 Marcadores de inmunohistoquímica - X) CK 5 y 6: positiva en células tumorales, P63: positivo en células tumorales, CK7: negativa en células tumorales, TTF1: con positividad focal en células tumorales. Lo anterior confirma carcinoma broncogénico de célula no pequeña, tipo histológico carcinoma escamocelular bien diferenciado. En 29/04/2013 Gammagrafía ósea (X) estudio negativo para lesiones metastásicas. Se clasifica como un cT4 cN3 cM0 - estadío IIIB, no resecable y no tratable con radioterapia. En 30/04/2013 se inicia tratamiento con Carboplatino + Paclitaxel semanal cada 28 días. Es dada de alta en 3/05/2013 con instrucciones para continuar tratamiento de manera ambulatoria. Regresa en 24/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carbo / Paclitaxel. Inicia en fecha: 31/05/2013. Leucocitos (k/mm3): 6.9. Hematocrito (%): 30.9. Plaquetas (k/mm3): 379. Creatinina (mg/dL); 0.54.  Regresa en 22/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carbo / Paclitaxel. Inicia en fecha: 23/06/2013. Regresa en 22/07/2013.  Regresa en 21/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carbo / Paclitaxel. Inicia en fecha: 24/07/2013. Leucocitos (k/mm3): 6.7. Hematocrito (%): 29. Plaquetas (k/mm3): 229. Creatinina (mg/dL); 0.58.  Regresa en 18/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carbo / Paclitaxel. Inicia en fecha: 28/08/2013. En
21/08/2013 tac de tórax contrastado (X ) El estudio del mediastino después de la aplicación de contraste intravenoso muestra una masa parahiliar izquierda de contornos necróticos y de bordes lobulados, esta lesión mide aproximadamente 4cm en diámetro mayor y se extiende hacia la región de la língula con atelectasias asociadas y estenosis del bornquio de esta región. Al estudiar las reconstrucciones multiplanares se puede visualizar la relación de la masa pulmonar de tipo neoplasico con el hilio pulmonar izquierdo y la presencia de nódulos satelites pequeños que se extiendesn cerca de la pleura parietal izquierda. Leucocitos (k/mm3): 6.8. Hematocrito (%): 26. Plaquetas (k/mm3): 177. Creatinina (mg/dL); 0.64.  Regresa en 30/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carbo / Paclitaxel. Inicia en fecha: 04/10/2013. Trae los siguientes resultados:  Hcto: 29.7. Hgb:9.9%. Leucocitos:7200. Neutrófilos: 58%. Absolutos: 4176. Plaquetas:227000. Creatinina: 0.76.  Regresa en 03/02/2014. Leucocitos (k/mm3): 11. Hematocrito (%): 29. Plaquetas (k/mm3): 359. Creatinina (mg/dL); 1.12. En 22/01/2014 TAC de tórax contrastado que muestra gran incremento de la masa parahiliar izquierda que ahora mide 7 cm de diámetro, con atelectasias adyacentes a la língula. Nódulos de menor tamaño sugestivas de metástasis ipsilatgerales. Adenopatía pretraqueal. Enfiseme centroacinar bilateral.  (X). Tuvo ingreso a la UCI. Regresa en 14/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel/Gemcitabina. Inicia en fecha: 24/02/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.81k/mm3. Hematocrito: 25%. Plaquetas: 151k/mm3. Creatinina: 0.67mg/dl.  Regresa en 07/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel/Gemcitabina en 17/03/2014. Se hospitalizó por deterioro de la función respiratoria, pneumonía postobstructiva y progresión de la enfermedad neoplásica. Se interrumpió el ciclo por progresión tumoral.  Regresa en 30/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib.Leucocitos (k/mm3): 9.4. Hematocrito (%): 33.8. Plaquetas (k/mm3): 350. Creatinina (mg/dL); 0.93.  Regresa en 03/10/2014.  Leucocitos (k/mm3): 13. Hematocrito (%): 29. Plaquetas (k/mm3): 455. AST (U/L): 26. ALT (U/L): 29. Fosfatasas alcalinas (U/L): 81. En 15/08/2014 TAC de tórax simple: masa de 6.7 cm hiliar izquierda, con obstrucción del bronquio para el lóbulo inferior izquierdo, en contacto con la pleura mediastinal. Múltiples nódulos pulmonares de hasta 4 mm. Micronódulos en árbol de gemación en la base pulmonar izquierdo (posible infección). (imagen)