Paciente de 75 años de edad, remitida por el Dr. X., con la siguiente historia “En 24/06/2014 ecografía mamaria (X) MAMA DERECHA: la región axilar muestra ganglios con hilio ecogénico central, el mayor de los cuales mide 8.5mm. Hacia las 8 del reloj, en sitio de la lesión palpable, se identifica imagen de aspecto nodular, contornos espiculados, sólida, con diámetros de 14 x 8mm, la cual capta señal con doppler color, es una lesión altamente sospechosa, para la cual se recomienda evaluación mediante biopsia trucut ecodirigida, en ésta misma topografía, un poco más lateral externa, se identifica otra imagen de similares características con diámetros de 5.5. x 4.4mm, lo que sugiere compromiso multifocal de la lesión y también se recomienda evaluar mediante biopsia tru –cut ecodirigida. En 26/06/2014 biopsia de mama guiada por eco (X) En 27/06/2014 reporte de patología (X.) GLÁNDULA MAMARIA DERECHA, 9 DEL RELOJ. LESIÓN. BIOPSIA TRU CUT POR ECOGRAFÍA: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE NOS. GRADO NOTTINGHAM: POBREMENTE DIFERENCIADO 3/3 (GRADO NUCLEAR 3, FORMACIÓN DE TÚBULOS 3, ÍNDICE MITÓTICO 3, CON HASTA 69 MITOSIS EN 10 CAMPOS DE ALTO PODER) INVASIÓN LINFOVASCULAR: PRESENTE. GLÁNDULA MAMARIA DERECHA, 9-10 DEL RELOJ- LESIÓN. BIOPSIA TRU CUT GUIADA POR ECOGRAFÍA: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE NOS. GRADO NOTTINGHAM: POBREMENTE DIFERENCIADO 3/3 (GRADO NUCLEAR 3, FORMACIÓN DE TÚBULOS 3, ÍNDICE MITÓTICO NO EVALUABLE POR TRATARSE DE UN MÍNIMO FRAGMENTO CON MARCADOS ARTIFICIOS POR APLASTAMIENTO). INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO PUEDE DESCARTARSE. OTROS HALLAZGOS: FRAGMENTOS DE MÚSCULO ESQUELÉTICO LIBRES DE COMPROMISO POR TUMOR. SE SOLICITAN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS. Regresa en 06/08/2014. Se le practica una mastectomía radical modificada con vaciamiento ganglionar en 20/07/2014. Carcinoma ductal infiltrange grado 3, de 2.8 cm, con 20/21 ganglios comprometidos, Receptores de estrógeno positivos en 5% y negativos para progesterona, Her2 pendiente y Ki67: 80% (X). Ecocardiografía normal, con fracción de eyección de 60% (16/07/2014). La gamagrafía ósea, TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado negativo para malignidad.
Regresa en 06/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FAC (ciclo número 2). Inicia en fecha: 16/09/2014. Leucocitos (k/mm3): 2.6. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 278. Creatinina (mg/dL); 0.67. En 28/07/2014 reporte de IHQ (X) GLÁNDULA MAMARIA DERECHA: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE NOS: RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: NEGATIVOS (control interno positivo) RECEPTORES DE PROGESTAGENOS: NEGATIVOS. ÍNDICE DE PROLIFERACIÓN CELULAR CON KI 67: 60%. SOBREEXPRESIÓN DEL ONCOGEN HER -2: NEGATIVO 0+. E-CADHERINA: POSITIVO. CK 34: POSITIVO FOCAL. CK 5/6: NEGATIVA.
Fecha de quimioterapia (FAC): 28/10/2014 (ciclo número 4).
Con cambios visuales, palpitaciones, astenia. Pero razonablemente bien tolerada la quimioterapia. Trae hemograma que muestra la mielotoxicidad esperable.(2.6/38/162), Creatinina: 0.79. Neutròfilos: 2.4k/mm3. Con gripe y empeoramiento de las hemorroides. Regresa en 15/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 26/11/2014 (ciclo número 5). Leucocitos (k/mm3): 1.3. Hematocrito (%): 30. Plaquetas (k/mm3): 177. Regresa en 06/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 20/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 31. Plaquetas (k/mm3): 269. Regresa en 18/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 03/03/2015. Leucocitos (k/mm3): 2.5. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 281. Creatinina (mg/dL); 0.65. AST (U/L): 24. ALT (U/L): 21. TSH (U/L): 4.1. Holter con fibrilación atrial paroxística. Regresa en 19/06/2015. Terminó radioterapia holocraneana por metástasis cerebrales múltiples lesiones - establecida en 13/05/2015 (se interrumpió la radioterapia a la parrilla costal). Leucocitos (k/mm3): 6.7. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 292. Regresa en 01/07/2015. En 30/06/2015 RM simple y contrastada que muestra disminuciòn del tamaño de las lesiones al comparar con estudio previo, sin apariciòn de leisones nuevas. Únicamente existe una lesión que se hace más evidente pr aumet del tamaño en rla región anterior de la ínsula izquierda de 4 mm. Pendiente boost por radiocirugía. En 29/06/2015 TAC de hígado: compromiso infiltrativo multinodular (imagen).
Peso: 64 kg Talla 168 cm
MUJER QUE A SUS 75 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE UN CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA DERECHA, POBREMENTE DIFERENCIADO. LA FECHA DEL DIAGNÓSTICO ES: 26/06/2014 - cT2(m) cN0 cMX. SE LE PRACTICA MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA EN 20/07/2014. SE CLASIFICA COMO UN ESTADÍO IIIC (pT2 pN3 - 20/21 GANGLIOS - cM0) - RECEPTORES HORMONALES DE ESTRÓGENO POSITIVO 5%, RECEPTEROS DE PROGESTERONA NEGATIVA, Ki67: 80%, HER2 NEGATIVO. INICIA QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE CON FAC (FLUORURACILO + DOXORRUBICINA + CICLOFOSFAMIDA) EN 26/08/2014. RECIBE CICLO NÚMERO 6 EN 22/12/2014. INICIÓ PACLITAXEL EN 20/01/2015. DURANTE LA RADIOTERAPIA EXTERNA PRESENTA METÁSTASIS CEREBRALES MÚLTIPLES NO RESECABLES. SE PRACTICA RADIOTERAPIA HOLOCRANEANA QUE TERMINÓ EN 09/06/2015. CON PROGRESION TUMORAL EN HÍGADO CON MÚLTIPLES METÁSTASIS (imagen).
1. Se discute en extenso.
2. Se le explica la naturaleza incurable de la enfermedad.
3. Considero que la lesión craneana que requiere tratamiento adicional puede esperar (ya que estamos en crisis visceral)
4. Se configura una situación de PARP (Post-adjuvant rapid progression) con crisis visceral que obliga a una intervención agresiva para tratar de controlar con terapia sistémica. No hay opciones quirúrgicas, ni radioterapia.
5. Se le explican los beneficios potenciales y alternativas al tratamiento propuesto.
6. Se recomienda quimioterapia con IXABEPILONA + CAPECITABINA.
7. Se explican los efectos secundarios que incluyen alopecia, mielosupresión, náuseas, vómito, sindrome mano pie, diarrea, mucositis, astenia, neuropatía periférica.
8. La paciente y acompañante aceptan el tratamiento.
9. Considero que el tratamiento debe ser iniciado en forma URGENTE.
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