2014100809

Paciente de sexo masculino, que tiene 57 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (X), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Agricultor. Natural y residente de: X.  Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluado por vez primera por mí en 28/05/2014.

Paciente masculino de 56 años, casado, 2 hijos, residente en zona rural del municipio de X, agricultor. No antecrdentes patológicos o quirúrgicos de importancia. Cuadro clínico de aproximadamente 10 meses de evolución consistente en dolor abdominal tipo cólico en flanco y fosa ilíaca derecha, asociado a pérdida de 5 kg de peso e hiporexia. Consultó a Hospital X (13/04/2014), donde encuentran masa palpable y realizan estudios. RX tórax (13/04/2014) Espondilosis sin otros hallazogs patológicos. Ecografía abdominal (13/04/2014) Aparente engrosamiento de las paredes del colon ascendente, con líquido ascítico subyacente. TAC de abdomen (13/04/2014 Xo) demuestra engrosamiento asimétrico del ciego, comprometiendo la válvula ileocecal y el ileon terminal, asociado a dilatación aneurismática de asas, en un trayecto aproximado de 12 cm, sin estenosis ni signos obstructivos, asociado a escaso líquido libre adyacente, se asocian a estriación de la grasa alrededor y compromiso ganglionar local, por lo menos 10 adenopatías regionales, no se evidencian adenopatías retroperitoneales ni compromiso peritoneal difuso que sugiera carcinomatosis. Colonoscopia (15/04/2014 Masa infiltrante a nivel de la válvula ileocecal con disminución de la luz que limita la visualización completa del ciego. En el colon ascendente a nivel del ángulo hepático se observa también una lesión de aspecto infiltrativo ulcerada. Patología de colonoscopia: Proliferación celular atípica en clasificación (X). Inmunohistoquímica: Linfoma de alto grado fenotipo B (Linfoma difuso de células grandes vs linfoma de Burkitt , menos probable linfoma linfoblástico) CK Negativo, TTF-1 negativo, CD45 positivo, CD20 postivo, CD equívoco, CDX2 negativo, S100 negativo, CD 3 negativo, CD 56 negativo, Sinaptofisina negativo (X). Es remitido a la clínica SOMA el 26/04/2014 para valoración por hemato-oncología, TAC de cuello y tórax sin adenomegalias, de características normales (27/04/2014 - X), VIH negativo, LDH 360. Ecocardiografía (06/05/2014 X) fracción de eyección de 55%, cavidades y válculas de características normales. Biopsia de médula ósea (X) con celularidad del 70%, se reconocen todas las series en sus diferentes estadíos, predominio no formas maduras, no hay infiltración neoplásica ni criterios de malignidad. Se repite colonoscopia para toma de biopsia (29/04/2014 X) que reporta 2 lesioens tumorales de aspecto neoplásico una en colon ascendente y otra en ciego. Reporte de patología (30/04/2014, X) Colon: Neoplasia maligna en favor de linfoma no Hodgkin, infiltración de aspecto neoplásico de células pequeñas y de tamaño intermedio con citoplasma eosinófilo y núcleos ovales centrales con cromatina fina, algunas células tienen aspecto plasmocitoide, requiere inmunohistoquímica para tipificar. Inmunohistoquímica (06/05/2014 X) Coctel de citoqueratina: Negativa, CD20: Positividad difusa en celulas sospechosas, BCL2: Positividad difusa en celulas sospechosas, BCL6: Positividad difusa en celulas sospechosas, Ciclina D1: Negativo en celulas sospechosas, CD10: Focalmente positiva en celulas sospechosas, CD23: Negativa en celulas sospechosas, CD5: Positividad en escasas celular pequeñas. Negativo en mayoría de celulas tumorales, CD38: Negativa. El anterior perfil de IHQ favorece el linfoamas de celulas grandes fenotipo B. Se debe completar estudio con KI67 para corroborar de manera definitiva esta impresión. Ki67 de 20% (09/05/2014 X). Inició quimioterapia con R-CHOP el 06/05/2014 con buena tolerancia. Trae: Leucocitos (k/mm3): 18. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 393. Creatinina (mg/dL); 1.21.   Regresa en 20/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 30/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.1. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 335. Creatinina (mg/dL); 0.7.  Regresa en 04/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 26/06/2014. Se le realizó cirugía en 05/07/2014 (para manejo de obstrucción intestinal). Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 30.7. Plaquetas (k/mm3): 157.
 Regresa en 27/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 06/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 31.6. Plaquetas (k/mm3): 257.  Regresa en 17/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 28/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 254. Regresa en 08/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP (ciclo número 6). Inicia en fecha: 18/09/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.3k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 244k/mm3. Creatinina: 0.7mg/dl. En 30/09/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: no lesiones residuales - respuesta completa. Cambios degenerativos en el esqueleto axial dorsolumbar con artrosis facetaria lumbar distal sin signos de inestabilidad.

Regresa en 26/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 30/10/2014.  Regresa en 11/03/2015. En 26/02/2015 PET-CT: Aumento anormal del metabolismo en colon ascendente, compatible con viabilidad del tumor, con respuesta parcial.

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Leucocitos (k/mm3): 5.2. Hematocrito (%): 40.6. Plaquetas (k/mm3): 190. Creatinina (mg/dL); 0.76. LDH (U/L): 479.

PACIENTE DE 56 AÑOS ECOG 1 CON LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES LOCALIZADO EN CIEGO Y COLON ASCENDENTE ESTADÍO IE, INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON R-CHOP EL 06/05/2014 CON BUENA TOLERANCIA. CIRUGÍA POR OBSTRUCCIÓN INTESTINAL EN 05/07/2014. RECIBE EL CICLO NÚMERO 8 EN 30/10/2014. CON PET-CT QUE MUESTRA VIABILIDAD TUMORAL EN COLON ASCENDENTE EN 26/02/2015:

Se discute en extenso. Considero que los hallazgos del PET-CT pueden explicarse por viabilidad tumoral o por inflamación no totalmente resuelta de su procedimiento quirúrgico por su obstrucción intestinal. Considero que debemos llegar al fondo del asunto pues si es lo primero, el manejo apropiado sería quimioterapia de salvamento seguido por trasplante y el pronóstico depende en gran medida de la oportunidad con la que se realice el tratamiento. La colonoscopia no nos daría información confiable, especialmente si es negativa. Por lo anterior, considero que sólo una resección segmentaria del colon afectado puede darnos claridad. Se remite a cirugía para tal efecto.