2014101001

Paciente de sexo femenino, que tiene 82 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 6 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 30 años. (Aproximadamente 219000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 06/1982. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluada por vez primera por mí en 18/07/2012.

Paciente de 81 años remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Ingresa a urgencias de la Clínica X el 25/06/2012 con cuadro clínico de aproximadamente 8 meses de evolución consistente en deposiciones liquidas persistentes en promedio seis al día. Pérdida de 6kg en 5 meses, desde hace un mes con deposiciones negras, astenia, adinamia, decaimiento por lo que iniciaron estudios en su IPS. 09/06/2012 colonoscopia (X) COLONOSCOPIA: se hace examen sólo hasta el sigmoides (a 32cms del margen anal) debido a estenosis de más del 70% de la luz tipo infiltrativo, indurado y fiable donde se toman biopsias. El resto de la luz, mucosa, motilidad y distensibilidad del trayecto examinado de características endoscópicas normales a excepción de divertículos. Canal anal de aspecto normal. 12/06/2012 reporte de patología (X) COLON: arquitectura distorsionada por la presencia de estructuras tubulares, glandulares, conformadas por células epiteliales anaplasicas, con citoplasma eosinofilo, núcleos hipercromáticos, pleomorficos, con incremento en el número de mitosis, algunas atípicas, contenidas y separadas por fibras musculares lisas y reacción desmoplasica, con escaso infiltrado inflamatorio. La neoplasia está ulcerada. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. Refiere además que se le realizó tac de abdomen contrastado que reportó neoplasia colon ascendente y sigmoides con ganglios adyacentes de origen metastásico. Es hospitalizada por cirugía. Le realizan tac de tórax 25/06/2012 (X) En la porción superior del tórax a nivel del lóbulo tiroideo izquierdo se observa un nódulo hipodenso de aproximadamente 15mm, otro con captación de 10mm en el lado opuesto y uno en el istmo, lo cual sugiere bocio multinodular. A nivel del parénquima pulmonar no se detectan masas, sólo un pequeño nódulo calcificado en el centro de 4mm de diámetro y de aspecto benigno en el segmento basal lateral del lóbulo inferior derecho. Algunas atelectasias basales izquierdas y un nódulo espiculado mal definido con centro necrotico y de aproximadamente 2cms en el lóbulo inferior izquierdo, este debe ser biopsiado. No se puede descartar una neoplasia ncerótica pulmonar primaria en esta topografía.. Es programada para hemicolectomía izquierda por laparoscopia, también se realizará resección de segmento pulmonar por toracoscopia el cual se realiza el 29/06/2012 por el Dr. X. 04/07/2012 reporte de patología (X) PULMON: el nódulo descrito corresponde a una neoplasia de estirpe epitelial que conforma estructuras glandulares de variable forma y tamaño revestidas por una capa de células. En algunas zonas la neoplasia se dispone de manera sólida y forma trabéculas. En dichas zonas las células poseen citoplasma claro y núcleo central con nucléolo visible. En el parénquima adyacente hay hemorragia. No hay compromiso de los márgenes de resección previos a la zona de sutura. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA. COLON IZQUIERDO: la zona de estenosis corresponde a una neoplasia de estirpe epitelial que forma estructuras glandulares de variable forma y tamaño las cuales crecen múltiples siembras tumorales. Hay invasión de la pared llegando a la grasa pericólica. En ellas se conocen múltiples siembras tumorales. Hay invasión perineural. No se reconoce invasión vascular. Los márgenes de resección distal y proximal en el espécimen quirúrgico no están comprometidos por la neoplasia. Se reconocen siete nódulos adyacentes a la zona tumoral algunos de los cuales conservan escaso tejido linfoide en la periferia lo que corrobora que se trata de ganglios linfáticos. ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO CON COMPROMISO DE TODA LA PARED Y GRASA PERICOLICA. Tamaño tumoral: 4cms. Invasión perineural: positiva. Invasión vascular: no identificada. Bordes de resección distal y proximal sin compromiso. Nódulos peritumorales: compromiso por adenocarcinoma bien diferenciado. Se recomienda realizar inmunohistoquimica en el nódulo pulmonar para hacer diagnóstico diferencial con tumor metastásico. Los estudios de inmunohistoquímica muestran que el tumor pulmonar era de otra estirpe (CK7+, CK20-, TTF1+,CDX2-, X). Regresa en 27/08/2012 luego de ciclo de quimioterapia con FULV. Inicia en fecha: 30/07/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 17k/mm3. Hematocrito: 40%. Plaquetas: 441k/mm3. Creatinina: 0.62mg/dl. CEA (Normal <4): 1.53.  Regresa en 28/09/2012 luego de ciclo de quimioterapia con FULV. Inicia en fecha: 04/09/2012. En 06/09/2012 Endoscopia digestiva superior: gastritis crónica no atrófica - H. pylori: NEGATIVO (X). En 06/09/2012 Esofagogastroduodenoscopia: Normal (X). Leucocitos (k/mm3): 8.7. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 350. Creatinina (mg/dL); 0.64. CEA (Normal <4): 1.39. Glicemia (mg/dL): 141. Hemoglobina glicosilada (%): 8.11.  Regresa en 26/10/2012 luego de ciclo de quimioterapia con FULV. Inicia en fecha: 01/10/2012.  Leucocitos (k/mm3): 8.5. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 377. Creatinina (mg/dL); 0.69. CEA (Normal <4): 1.18. Glicemia (mg/dL): 139. Hemoglobina glicosilada (%): 7.13. Se le han retirado tumores de piel.  Regresa en 23/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia con FULV. Inicia en fecha: 29/10/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 10k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 368k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.63. CEA (Normal <4): 1.21.  Regresa en 19/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con FULV. Inicia en fecha: 26/11/2012. Leucocitos (k/mm3): 8.9. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 278. Creatinina (mg/dL); 0.68. CEA (Normal <4): 1.58.  Regresa en 05/04/2013. Leucocitos (k/mm3): 9.5. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 285. Creatinina (mg/dL); 0.7. CEA (Normal <4): 1.87. En 22/03/2013 TAC de tórax que muestra una masa sólida en la base del hemitórax izquierdo con adherencia a la cisura, de 32 mm de diámetro. Con aumento de su tamaño. Adenopatías pre y paratraqueales hasta de 10 mm, de franco aspecto metastásico. Colección aérea residual postquirúgica de 65 x 45 mm, en en el hipocondrio izquierdo izquierdo que no tiene continuidad con el marco cólico pero está ayacente al sitio quirúrgico (X).  Regresa en 10/05/2013. En 29/04/2013 PET-CT: masa pulmonar derecha con aumento anormal en el metabolismo en realción con recurrencia del primario conocido con extensión a por lo menos dos adenopatías hiliares pulmonares ipsilaterales. Lesión entre segmentos V y VI del hígado en relaciòn con extensión del primario cde colon (X).  Regresa en 24/06/2013. Leucocitos (k/mm3): 9.2. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 277. Creatinina (mg/dL); 0.72. Fosfatasas alcalinas (U/L): 92. TSH (U/L): 3.37. CEA (Normal <4): 15.99. Albúmina (gr/dL): 4.64. Glicemia (mg/dL): 157. En 24/06/2013 Ecocardiografía: esencialmente normal, fracción de eyección de 60% (X). Fue evaluada por el Drs. X. Se procederá con metastasectomía pulmonar, seguida por ablación por radiofrecuencia hepática.  Regresa en 16/10/2013. En 12/09/2013 Lobectomía inferior izquierda con vaciamiento mediastinal (X). En 20/09/2013 Patología: Adenocaricnoma, con citoqueratina 7 positiva, Citoqueratina 20 negativa, TTF1 positiva; creomogranina negativa, sinaptofisina negativa. Ki67: índice de proliferación de 25%. Antracosis en los ganglios mediastinales. Tamaño tumoral: 4 cm (X). Leucocitos (k/mm3): 8.7. Hematocrito (%): 31.5. Plaquetas (k/mm3): 397. Creatinina (mg/dL); 0.64. Glicemia (mg/dL): 173. Hemoglobina glicosilada (%): 7.67. Regresa en 04/12/2013. En 29/10/2013 TAC de abdomen contrastado: incremento en las lesiones hepáticas de hasta 5.8 cm y 3.3 cm, en los segmentos V y VI. Carcinomatosis peritoneal (X). Fue evaluada por el Dr. X quien informa que ya  no es candidata a metastasectomía. Regresa en 13/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFIRI-Bevacizumab. Inicia en fecha: 17/12/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.6k/mm3. Hematocrito: 28%. Plaquetas: 463k/mm3. Creatinina: 0.6mg/dl.  Regresa en 10/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bev + FOLFIRI. Inicia en fecha: 15/01/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.9k/mm3. Hematocrito: 29%. Plaquetas: 367k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.7. CEA (Normal <4): 292.  Regresa en 10/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bev + FOLFIRI. Inicia en fecha: 12/02/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.9k/mm3. Hematocrito: 31%. Plaquetas: 359k/mm3. CEA (Normal <4): 229. Glicemia (mg/dL): 173. Hemoglobina glicosilada (%): 7.5.  Regresa en 07/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bev + FOLFIRI. Inicia en fecha: 11/03/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.4k/mm3. Hematocrito: 33%. Plaquetas: 329k/mm3. Creatinina: 0.69mg/dl. CEA (Normal <4): 199. En 22/03/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: sin lesiones pulmonares. Lesiones focales hepáticas sin cambios (segmento V de 52 x 61 mm, segmento VI de 36 x 22 mm). Ganglios mesentéricos, peritoneal que han disminuido en tamaño. Osteoporosis T12 y L3 (X).  Regresa en 05/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bev + DeGramont. Inicia en fecha: 08/04/2014. En 15/04/2014 RM de cadera derechas: cambios coxoartrósicos anterosuperiores derechos. Insuficiencia venosa inguinocrural (X).  Regresa en 11/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bev + DeGramot. Inicia en fecha: 06/05/2014. Se hospitalizó por mucositis severa.Leucocitos (k/mm3): 8.2. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 381. CEA (Normal <4): 54.  Regresa en 11/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bev + DeGramot. Inicia en fecha: 10/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 328. CEA (Normal <4): 248.  Regresa en 10/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bev + DeGramot. Inicia en fecha: 16/09/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 10k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 359k/mm3. En 25/09/2014 TAC de tórax y abdomen contrastado: nódulos múltiples en tiroides. Desaparición del nódulo apical pulmonar derecho. Estabilidad de la lesión hepática mayor que ahora mide 65 mm - segmento VII, y leve incremento en la lesión hepática del segmento 6 que ahora mide 56 mm. Estabilidad de las lesiones subcentímetro del segmento II. Engrosamiento del colon en el sitio de la anastomosis, con nódulos alrededor sugestivos de recidiva local. Colapso de T12 y alteración no oncológica en L2.

Regresa en 07/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bev + DeGramot. Inicia en fecha: 14/10/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.8k/mm3. Hematocrito: 34%. Plaquetas: 303k/mm3. CEA (Normal <4): 368.  Regresa en 15/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bev + DeGramot. Inicia en fecha: 10/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 9. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 327. CEA (Normal <4): 499.  Regresa en 19/01/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bev + DeGramot. Inicia en fecha: 15/12/2014. En 19/12/2014 Electromiografía con velocidad de conducción nerviosa de miembros inferiores: negativo. En 15/01/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: incremento en el tamaño de las lesiones tumorales en el hígado que ahora miden 13 mm, 70 mm y 55 en los segmentos VII, VI y VI, respectivamente. Recidiva tumoral en la anastomosis subseplànica con compromiso por contiguidad del riñón izquierdo. Incremento en los implantes del flanco izquierdo (Jorge H. Mejía Restrepo).  Regresa en 06/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bev + FOLFIRI Inicia en fecha: 03/03/2015. Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 29. Plaquetas (k/mm3): 424. CEA (Normal <4): 999. En 27/01/2015 RM de cadera izquierda: con lesiones en el acetábulo anterior y posterior del lado derecho.  Regresa en 04/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bev + FOLFIRI. Inicia en fecha: 06/04/2015. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 28.7. Plaquetas (k/mm3): 407. CEA (Normal <4): 996. Colesterol total (mg/dL:) 131. Triglicéridos (mg/dL): 101. HDL Colesterol (mg/dL): 67.  Regresa en 03/06/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bev + FOLFIRI. Inicia en fecha: 05/05/2015. Leucocitos (k/mm3): 6.46. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 343. Creatinina (mg/dL); 1.01. CEA (Normal <4): 927. Regresa en 07/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOFIRI + Bev. Inicia en fecha: 10/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 22. Plaquetas (k/mm3): 381. CEA (Normal <4): 867. Hemoglobina glicosilada (%): 7.67.  Regresa en 10/08/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bev + DeGramot. Inicia en fecha: 13/07/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 8.4k/mm3. Hematocrito: 28%. Plaquetas: 369k/mm3. CEA (Normal <4): 1358. En 16/07/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis: progresión de compromiso metastásico en pulmón de hasta 8 mm, en el hígado con lesión de hasta 84 mm, con otra de 87 mm y 21 mm en los segmentos V/VI, VII y VI, recurrencia en el ángulo esplénico del colon, sin cambios, lesiones mestentéricas de hasta 11 mm.

OPINIÓN:
PACIENTE QUE A SUS 82 AÑOS DE EDAD SE LE DIAGNOSTICÓ CARCINOMA DE COLON SIGMOIDES EN 12/06/2012: ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. SE LE PRACTICÓ RESECCIÓN DE TUMOR DE COLON, ESTABLECIENDO COMPROMISO GANGLIONAR REGIONAL. SE CLASIFICA COMO ESTADÍO III. SE LE PRACTICA QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE CON FLUORURACILO + FOLINATO DE CALCIO QUE TERMINA EN 06/01/2013. CON PET CT QUE MUESTRA POSIBLE RECAÍDA HEPÁTICA EN 29/04/2013. SE ESTABLECE PROGRESIÓN EN HÍGADO Y PERITONEO EN 04/12/2013. SE INICIÓ EN 17/12/2013 EN FOLFIRI-BEVACIZUMAB. CON ENFERMEDAD ESTABLE EN 22/03/2014. CON ESTABILIDAD DE LA ENFERMEDAD EN 25/09/20124. PROGRESIÓN EN 19/2015. REINICIÓ FOLFIRI+BEV EN 03/03/2015. MUTACIÓN DEL RAS EN EL CODON 2. CON PROGRESIÓN ESTABLECIDA 16/07/2015 EN HÍGADO, PULMÓN Y MESENTERIO, CEA DE 1358:

Se recomienda proceder ahora con FOLFOX-Bev.