2014100602

Paciente de sexo femenino, que tiene 68 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: X. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluada por vez primera por mí en 14/09/2011.

Paciente de 68 años, remitida con la siguiente historia “Consulta con la Dra. X el 17/06/2011 por presentar edema de región periauricular derecha de aparición de varias semanas, indolora, con sensación de parestesias en el labio inferior derecho, no cambio salivales. En el examen físico se le palapa masa dura en nivel de la glándula submaxilar derecha. 01/07/2011 ecografía de cuello y glándula submaxilar (X) Llama la atención la presencia de gran masa hipoecogenica en topografía de la glándula submandibular derecha muy probablemente predominante quística, no se logra demostrar la presencia de vasculatura con la evaluación doppler. Mide aproximadamente 6 x 3m de diámetro de contornos bien definidos. Presenta algunos ecos en su interior y es difícil delimitar los contornos dado el gran tamaño para el estudio actual. No cruza la línea media. Se recomienda tac para una mejor caracterización. 06/07/2011 tac de cuello contrastado (X) Comprometiendo el espacio masticatorio, derecho, hacia el aspecto inferior, involucrando la rama y el cuerpo de la mandíbula, causando disminución en la densidad y erosión, se observa la presencia de una masa de contornos mal definidos, que compromete parcialmente el espacio parafaríngeo, y el aspecto inferior y posterior del piso de la boca, adyacente a las glándulas salivares menores. Compromete el músculo masticatorio hacia el aspecto inferior, respetando los músculos pterigoideos y la apófisis. Por sus características se sugiere un proceso infiltrativo maligno. Desplaza la glándula submandibular en sentido posterior. Se acompaña de escasas adenopatías reactivas en el espacio cervical II. 16/07/2011 resonancia magnética de cuello (X) Alteración de la intensidad de señal del clivus, que se comporta ligeramente hiperintensa en T1, isointenso en T2 y realza con la administración del medio de contraste endovenoso, hay diseminación perineural por el foramen oval derecho comprometiendo la rama mandibular del trigémino con extensión hacia el nervio alveolar inferior, existe además hiperintensidad de la señal de los músculos pterigoideos medial y lateral en la inserción mandibular, la rama de la mandíbula se comporta hiperintensa en T2, levemente hiperintensa en T1, con alteración de las corticales en especial en el aspecto medial, hay realce con la administración de medio de contraste. En la parte superior la lesión se extiende hacia el basioccipucio en el lado derecho. También se identifica masa adyacente al aspecto medial de la rama mandibular derecha en relación con la inserción del pterigoideo lateral, su comportamiento en resonancia tiene similares características a las lesiones descritas. 27/07/2011 bacaf de glándula submandibular derecha (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. 28/07/2011 reporte de patología (X) Masa submandibular derecha: quedan representados extendidos hipercelulares constituidos por un fondo proteináceo que contiene una población celular dispersa, discohesiva, de tamaño mediano a grande con núcleos hipercromáticos y citoplasma escaso. Los hallazgos citológicos evocan como primera opción diagnóstica la presencia de una neoplasia de estirpe linfoide. Se requiere obtención de muestra de tejido para la clasificación histopatológica definitiva. 29/07/2011 es valorada por el Dr. X quien considera la posibilidad de submaxilectomìa para estudio de diagnóstico, dependiendo de la apreciación de neurocirugía, pues la posible patología de base de cráneo, no coincidiría con la reportada de la glándula submaxilar pues esta última apuntaría hacia linfoma, que puede ser muy raro en base de cráneo. Se consideraría descartar dos primarios. 24/08/2011 tac de cráneo (X) Indicación: sangrado nasal post-biopsia trans-nasal. Se observa nivel hidroaéreo en el seno maxilar izquierdo, con imágenes hiperdensas pudiendo ser secundario a sangrado. 24/08/2011 le practican biopsia de base de cráneo y rostron en la X por el Dr. X Los cortes muestran fragmentos de hueso infiltrados por una neoplasia constituida por células grandes con características linfoides. Los hallazgos histológicos son más compatibles con compromiso por un linfoma de células grandes. TUMOR BASE DE CRANEO, RESECCION: hallazgos histológicos más compatibles con compromiso por un linfoma. Pendientes coloraciones de inmunohistoquimica. ROSTRON, BIOPSIA: hallazgos histológicos más compatibles con compromiso por un linfoma. Pendiente coloraciones por inmunohistoquimica. En 27/08/2011 Inmunohistoquímica: Positiva para la marcación con CD20, bcl-6, MUM-1 y bcl-2. CD10 negativo, Ki 67 del 40%: Linfoma difuso de células grandes fenotipo B (X). En 05/09/2011 Ecocardiografía: Fracción de eyección del 60%, esencialmente normal (Las Américas, Mario Jaramillo Uribe).  Regresa en 14/10/2011 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 27/09/2011. Leucocitos (k/mm3): 1.1. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 342.  En 22/09/2011 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Con lesiones retroperitoneales de hasta 16 mm (Luis Fernando Echeverri). En 20/09/2011 Aspirado y biopsia de médula ósea: NEGATIVA para malignidad (Alberto Correa Londoño).  Regresa en 02/12/2011 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 25/10/2011, 15/11/2011. Leucocitos (k/mm3): 7.1. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 233.  Regresa en 23/12/2011 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 06/12/2011. Leucocitos (k/mm3): 5.6. Hematocrito (%): 37.1. Plaquetas (k/mm3): 273. En 12/12/2011 TAC de cuello contrastado: Desaparición de la lesión tumoral. Osteopenia difusa. Osteopenia del cuerpo del esfenoides y el clivus y peñascos. (X).  Regresa en 13/01/2012 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 27/12/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.8k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 292k/mm3.   Regresa en 02/04/2012. Terminó la radioterapia en 08/03/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.8. Hematocrito (%): 42.7. Plaquetas (k/mm3): 255. Creatinina (mg/dL); 0.73.  Regresa en 29/08/2012. Sigue con pérdida de peso no intencional. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 249. Creatinina (mg/dL); 0.7. LDH (U/L): 234. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 23. Colesterol total (mg/dL:) 354. Triglicéridos (mg/dL): 235. LDL Colesterol (mg/dL): 71. HDL Colesterol (mg/dL): 71. Glicemia (mg/dL): 117. Inició levotiroxina en 06/2012.  Regresa en 14/12/2012. Ya mejoría en su hiporexia. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 40.9. Plaquetas (k/mm3): 242. Creatinina (mg/dL); 0.68. LDH (U/L): 267. TSH (U/L): 5.6. Colesterol total (mg/dL:) 230. Triglicéridos (mg/dL): 237. HDL Colesterol (mg/dL): 64. Glicemia (mg/dL): 100. Hemoglobina glicosilada (%): 6.2.  Regresa en 08/05/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 176. LDH (U/L): 302. Regresa en 27/06/2013. En 21/06/2013 TAC de tórax y abdomen contrastado: conglomerado adyacente al pericardio al lado izquierdo, basal y anterior de 4.3 cm de diámetro. Masa intra-abdominal con densidad de tejidos blandos que se ubica medial al bazo, lesiónde contornos irregulares con un diámetro TRV mayor de 97 mm, AP 80 mm, Cráneo Caudal de 60 mm, y engloba los vasos esplénicos. Adenomegalias retroperitoneales de hasta 18 mm (X). Regresa en 10/07/2013. En 09/07/2013 Ecocardiografía: Fracción de eyección del 60% (Mario Jaramillo Uribe). Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 37.7. Plaquetas (k/mm3): 158. LDH (U/L): 390. TSH (U/L): 6.8. Colesterol total (mg/dL:) 186. Triglicéridos (mg/dL): 144. HDL Colesterol (mg/dL): 69. Hemoglobina glicosilada (%): 6.  Regresa en 14/08/2013. Se le practicó biopsia guiada por laparoscopia, complicada por sangrado que requirió de esplenectomía de emergencia y estancia en cuidados intensivos. La patología muestra un linfoma difuso de células grandes fenotipo B (X). Regresa en 16/09/2013. En 11/09/2013 TAC de tórax y abdomen contrastado: Adenomegalias adyacentes al pericardio anterior y basal que forman conglomerado de 44 x 55 x 18 mm. Masa con densidad de tejidos blandos de 90 x 40 x 40 mm que se pone en contacto con la cámara gástrica en su pared postterior y engloba el tronco celíaco. Adenomatías mesentéricas de hasta 18 x 23 mm, y en el hilio renal de hasta 21 x 32 mm (X).   Regresa en 16/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con R-Carbo/Etopósido. Inicia en fecha: 25/09/2013. Con buena tolerancia. En 21/09/2013 RM de cráneo negativo para malignidad (X). Regresa en 19/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con R-Carbo / Etopósido. Inicia en fecha: 27/11/2013. Leucocitos (k/mm3): 3.6. Hematocrito (%): 26. Plaquetas (k/mm3): 63. Creatinina (mg/dL); 0.68. TSH (U/L): 0.55. T4: 12. Glicemia (mg/dL): 120. En 14/12/2013 TAC de cuello, tórax y abdomen total: respuesta completa. Posible quiste pancreático (X). Regresa en 03/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con R-Carbo/Etopósido. Inicia en fecha: 27/11/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.5k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 552k/mm3. Creatinina: 0.63mg/dl. Regresa en 27/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con R-Carbo/Etopósido. Inicia en fecha: 09/01/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.08. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 192. TSH (U/L): 0.5. T4: 12. Glicemia (mg/dL): 110.  Regresa en 02/04/2014. En 22/03/2014 TAC de abdomen contrastado: múltiples adenopatías adyacentes a la curvatura menor del estómago, en el ligamento gastrohepático, adyacentes a la aorta abdominal superior y a la suprarrenal izquierda con diámetros de 12 a 54 mm. Sin signos de necrosis (X).  Regresa en 18/06/2014. Terminó radioterapia abdominal el 13/06/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 266. Creatinina (mg/dL); 0.55. TSH (U/L): 2.7. T4: 9.7. Colesterol total (mg/dL:) 212. Triglicéridos (mg/dL): 157. LDL Colesterol (mg/dL): 100. HDL Colesterol (mg/dL): 76. Glicemia (mg/dL): 112. En 25/04/2014 Mamografía: Asimetría sin cambios, Bi-Rads 2.  Regresa en 11/08/2014. En 01/08/2014 RM de columna cervical, tórax, abdomen y pelvis contrastada: extenso compromiso ganglionar en cuello, mamarias internas, ganglios de la unión gastroesofágica, retroperitoneo, cadenas ilíacas internas y externas (X). Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 252. Creatinina (mg/dL); 0.7. TSH (U/L): 2.2. T4: 10.