2014103001

Paciente de sexo femenino, que tiene 46 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 7 años. (Aproximadamente 51100 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Adenocarcinoma metastásico, evaluada por vez primera por mí en 06/09/2013. En 20/09/2014 Gammagrafía ósea: positiva para lesiones metastásicas óseas con mejoría significativa de la enfermedad metastásica.

Paciente de 46 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “Cuadro de un mes aproximadamente, dolor en región lumbar tipo parestesia, no irradiado, no perdida de la fuerza de miembros inferiores, que empeoró, con múltiples consultas con manejo con analgésico y estudios. En 12/07/2013 rx de columna: no hay signos de espondilosis ni espondiloslisteris. En 17/07/2013resonancia magnética de columna (X) Disminución de la intensidad de señal de los cuerpos vertebrales dorsales visualizados (desde T7) lumbares, sacros e ilíacos, se comportan predominantemente hipointensos en T1, heterogéneos en T2 e hiperintensos en T1, hay deformidad bicóncava de los platillos terminales del cuerpo vertebral L2 y abombamiento del muro posterior que se extiende hacia el canal espinal disminuyendo el espacio subaracnoideo anterior, sin contactar las raíces de la cuada equina. Miomatosis uterina. Ante los hallazgos consulta por urgencias y es hospitalizada en 18/07/2013 en la XI, se comenta con módulo de columna quien decide hacer biopsia de columna y que pudiera tratarse de lesión primaria maligna ósea. En 30/07/2013 reporte de patología: VERTEBRA L2: los hallazgos descritos corresponden a compromiso por una neoplasia maligna, por morfológica un carcinoma metastasico. Se debe realizar inmunohistoquimica, sin embargo dado que la representación tumoral es escasa, el tejido puede ser agotado en el procesamiento. COMPROMISO POR CARCINOMA. En 16/08/2013 reporte de inmunohistoquimica (X) Citoqueratina 7: respuesta negativa. Citoqueratina 20: no se obtuvo respuesta. Receptores de estrógenos: negativos. Receptores de progesterona: negativos. TTF1: no se obtuvo respuesta. Ki67: se obtiene respuesta en células que no son neoplasicas. No aporta ninguna información. HER2 NEU: no se obtuvo ninguna respuesta, negativo No se obtuvo respuesta positiva con ninguno de los marcadores antes enunciados. Dado que es indudable que existe una lesión neoplásica maligna de tipo epitelial y con estructura glandular y con el fin de estar seguro de que el tejido no está dañado por la descalcificación se hizo coctel de citoqueratinas que es positivo. Se debe investigar si existe alguna intervención previa en esta paciente por un adenocarcinoma. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA METASTASICO. Regresa en 09/10/2013. 03/09/2013 Reporte de patología de endoscopia (X) Inflamación crónica hemorrágica. 02/09/2013 Rx de columna lumbosacra ( Instituto Metropolitano de Ecografía -  Dr. X) Cuadro óseo degenerativo. Colapsos vertebrales. Fijación Vertebral. 30/08/2013 Tac de abdomen total (Escanografía Neurológica - Dra. X) No se observa neoplasia intraabdominal. Miomatosis uterina. Quiste simple en el hígado. Estructuras óseas con múltiples lesiones líticas en cuerpos vertebrales y huesos de la pelvis, con colapso parcial del cuerpo vertebral de L2 y material de instrumentación transpedicular desde T12 hasta L4, sin signos de complicaciones. 30/08/2013 Tac de tórax contrastado (Escanografía Neurológica -X)Múltiples lesiones líticas en las estructuras óseas evaluadas predominando en cuerpos vertebrales y esternón. En 02/10/2013 Mamografía: hallazgo altamente sospechoso en mama derecho correspondientes a múltiples microcalcificaciones pleomórficas que compromete en el cuadrante superoexterno de mama derecha, y que se extienden a los cuadrantes inferiores. Bi-Rads 5 (X). Colonoscopia NEGATIVA. Ecocardiografía normal con fracción de eyección del 65%. Citología vaginal oncológica: NEGATIVA. Gammagrafía ósea (16/09/2013): positivo para captación patológica en columna vertebral y sacroilíacas, calota, húmeros, rejas costales, columna dorsolumbar, fémures y ramas izquiopúbicas. LDH (U/L): 322. AST (U/L): 25. ALT (U/L): 19. Fosfatasas alcalinas (U/L): 510. Alfa-Feto proteina: 9.3. Ca 15-3: 18. CEA (Normal <4): >100. Ca 125 (Normal: <30): 10. Ca 19.9: 30. Albúmina (gr/dL): 3.8. Regresa en 12/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC + Ibandronato. Inicia en fecha: 23/10/2013. Leucocitos (k/mm3): 1.33. Hematocrito (%): 28.9. Plaquetas (k/mm3): 315. Creatinina (mg/dL); 0.5.  Regresa en 07/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con AC + Ibandronato. Inicia en fecha: 16/12/2013.  Regresa en 13/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con AC + Ibandronato. Inicia en fecha: 30/01/2014. En 08/11/2014 Patología: carcinoma ductal infiltrante, grado histológico 1, receptores de estrógeno positivos en 90%, receptores de progesterona 10%, Her2 negativo, Ki-67: 30% (X). En 16/01/2014 Ecocardiografía: fracción de expulsión del 65%, strain longitudinal del ventrículo izquierdo normal (-19%) (X).  Regresa en 13/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con AC + Ibandronato. Inicia en fecha: 25/02/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.2k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 333k/mm3. Calcio (Normal 8-10.5): 9. En 07/03/2014 Ecografía pélvica transvaginal: útero miomatoso. En 06/03/2014 Gammagrafía ósea: captación en calota, húmeros, parrillas costales. columna vertebral, esternón, hueso ilíacos y en el tercio proximal de ambos fémures - estabilización (X).  Regresa en 24/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 18/03/2014. En plena investigación por ortopedia oncológica. Se le hizo revisión de patología que concluye que, efectivamente, los hallazgos patológicos son altamente sugestivos de carcinoma ductal infiltrante de mama (X). Leucocitos (k/mm3): 4.8. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 262. Creatinina (mg/dL); 0.58. Ca 15-3: 19. Calcio (Normal 8-10.5): 9.42. FHS: 73, LH 38, Estradiol: 5. Regresa en 15/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 24/04/2014. En 23/04/2014 RM contrastada de cadera derecha: compromiso poliostótico metastásico en pelvis y fémur, compromiso acetabular, isquion, compromiso de epífisis y metáfisis y diáfisis femorales.  (Gabriel Dib Díazgranados). Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 293. Creatinina (mg/dL); 0.72. Calcio (Normal 8-10.5): 9.4.  Regresa en 12/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 15/05/2014. Termina en 12/06/2014 curso de radioterapia en la columna lumbar y pelvis. Leucocitos (k/mm3): 1.8. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 200. Ca 15-3: 15.8. Creatinina (mg/dL); 0.62.   Regresa en 10/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ibandronato. Inicia en fecha: 12/06/2014. Terminó radioterapia en 06/2014 a pelvis y ambas cabezas femorales. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 215. Creatinina (mg/dL); 0.54. Calcio (Normal 8-10.5): 9.6.  Regresa en 31/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 10/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.3. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 233. Creatinina (mg/dL); 0.48. Calcio (Normal 8-10.5): 1.31.  Regresa en 28/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 31/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.3. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 245. Creatinina (mg/dL); 0.74. Calcio (Normal 8-10.5): 9.9.  Regresa en 30/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 09/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 248. Creatinina (mg/dL); 1. TSH (U/L): 136. T4: 0.3. Calcio (Normal 8-10.5): 9.6. Regresa en 02/10/2014. TAC de abdomen total contrastado: miomatosis uterina, quiste simple hepático. Múltiples lesiones líticas óseas en la vértebral lumbares, sacro, huesos ilíacos y fémures, con mayor densidad. Acuñamiento central en L2. Material de fiajación transpendicular en L1-L3 (07/09/2014). Regresa en 30/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 09/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 248. Creatinina (mg/dL); 1. TSH (U/L): 136. T4: 0.3. Calcio (Normal 8-10.5): 9.6. Gammagrafía ósea en 20/09/2014: con mejoría de las lesiones metastásicas óseas.

Regresa en 30/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 09/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 248. Creatinina (mg/dL); 1. TSH (U/L): 136. T4: 0.3. Calcio (Normal 8-10.5): 9.6. Gammagrafía ósea en 20/09/2014: con mejoría de las lesiones metastásicas óseas. Regresa en 27/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 30/10/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.4k/mm3. Hematocrito: 39%. Plaquetas: 279k/mm3. Creatinina: 0.6mg/dl. TSH (U/L): 9.2. Calcio (Normal 8-10.5): 1.19.  Regresa en 18/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 27/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.54. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 270. Creatinina (mg/dL); 0.65. Calcio (Normal 8-10.5): 9.75.  Regresa en 19/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 29/01/2015.  Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 40.9. Plaquetas (k/mm3): 247. Creatinina (mg/dL); 0.57. TSH (U/L): 0.2. Calcio (Normal 8-10.5): 9.3. En 14/01/2015 PET-CT: incremento en la captación en las estructuras óseas (odontoides, esternón, T3, entre otros). Captación inflamatoria en tiroides. Captación en nasofaringe. En 16/02/2015 Nasofaringolaringoscopia: negativa para malignidad.  Regresa en 12/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 19/02/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.6k/mm3. Hematocrito: 42.9%. Plaquetas: 244k/mm3.  Regresa en 09/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 12/03/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.8k/mm3. Hematocrito: 38.8%. Plaquetas: 242k/mm3. TSH (U/L): 0.166.

 Regresa en 30/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 09/04/2015 . Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.4k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 244k/mm3. Creatinina: 0.62mg/dl. TSH (U/L): 0.668. Calcio (Normal 8-10.5): 9.2.  Regresa en 21/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 30/04/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 325. Creatinina (mg/dL); 0.62. TSH (U/L): 1.96. Gammagrafía ósea: sin cambios (07/05/2015).  Regresa en 02/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 11/06/2015.  Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 243. TSH (U/L): 2.2. En 27/06/2016 Con espasmo cervical doloroso que requirió de visitas a urgencias, rayos X de columna cervical sin hallazgos.  Regresa en 28/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 23/07/2015. En 07/07/2015 RM contrastada de cráneo: negativa para lesiones intracraneanas. RM de cráneo, columna cervical, dorsal y lumbosacra: lesión en calota, colapso en T9, L2, cemento T12-L4. Múltiples lesiones metastásicas, no compresión medular.  Regresa en 13/08/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 23/07/2015.  Leucocitos (k/mm3): 6.4. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 235.  Regresa en 03/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol + Ibandronato. Inicia en fecha: 13/08/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.6k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 234k/mm3. Creatinina: 0.67mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 8.94.

ADENOCARCINOMA METASTÁSICO A HUESOS, DE PRIMARIO DESCONOCIDO, POSIBLEMENTE MAMARIO GRADO I, LUMINAL B. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON DOXORRUBICINA + CICLOFOSFAMIDA + IBANDRONATO EN 23/10/2013. RECIBE 6 CICLOS DE AC QUE TERMINAN EN 07/03/2014. SE TERMINÓ RADIOTERAPIA A COLUMNA LUMBAR Y PELVIS EN 12/06/2014. SEGUIDA POR ANASTROZOL:

1. Con dolor pobremente controlado, y con muchos efectos secundarios gastrointestinales por la Oxicodona. Se sugiere Tapentadol para ser discutido con su algesiólogo clínico (Baron R, Pain Practice, 2015).
2. Tolerando la quimioterapia. Se prescribe nuevo ciclo de quimioterapia Anastrozol + Ibandronato igual.