2014100310

Paciente de sexo masculino, que tiene 59 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Independiente. Natural de Envigado y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 5 años. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluado por vez primera por mí en 23/05/2014.

Paciente de 59 años sin antecedentes patológicos, residente en Itagui, con antecedentes familiares de cáncer de colon, presenta cuadro clínico de 2 meses de dolor abdominal generalizado asociado a deposiciones escasas , 1 semana de hematoquezia, péridda de al menos 8 kg, se realiza una colonoscopia el 06/05/2014 que reporta lesión neoplásica de aspecto endoscópico maligno del colon sigmoides con estenosis severa secundaria, pólipo de aspecto vellosos en recto. Es hospitalizado en clínica SOMA el 07/05/2014, se realiza TAC de abdomen (08/0572014 X) que reporta lesiones metastásicas de 8 mm múltiples en bases pulmonares, hígado con múltiples lesiones metastásicas en segmentoIV-B de 18 mm, segmento VI de 20 mm y en el segmento VII adyacente a la vena cava de hasta 15 mm, adenopatías para-aórticas izqueirdas en íntimo contacto con la vena renal izqueirda de 18 y 14 mm, adenopatías en cadena ilíaca común de 14 mm, próstata aumentada de tamaño y heterogénea, se idenifica implante peritoneal de 16 mm a nivel infraumbilical de la línea semilunar derecha, presenta engrosamiento circunfrencial del colon sigmoides de francoa specto neoplásico acompañado de adenopatías adyacentes con probable compromiso transmural, lesión en cuerpo vertebral de L5 inespecífica. RX de tórax no muestra masas compatibles con enfermdad metastásica de mayor tamaño. Paraclínicos con Hb: 14.8 Hto: 44.4 Leucocitos: 6400 N: 63% L: 25% Plaq: 188.000 TP: 13.8 TPT: 25.5, creatinina: 0.97, BUN: 13, AST:24, ALT: 27, albúmina: 3.7. Es llevado a coelctomía parcial con colostomía el 08/05/2014 donde se encuentra tumor en sigmoides que ocluye completamente la luz, adherido a retroperitoneo y compromiso peritoneal con ascitis (X). Patología: adenocarcinoma bien diferenciado, de 4 cm de diámetro, hasta la grasa pericólica, invasión perineural y vascular positiva, sin compromiso ganglionar regional (4). Siembras neoplásicas múltiples en grasa mesocólica, líquido ascítico positivo para malignidad (X).  Regresa en 25/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bev. Inicia en fecha: 04/06/2014. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 40.9. Plaquetas (k/mm3): 283. Creatinina (mg/dL); 0.85. CEA (Normal <4): 207.  Regresa en 08/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bev. Inicia en fecha: 10/07/2014. En 12/07/2014 RM de pelvis y cadra izquierda: próstata aumentada de tamño con nódulo dominante de 24 mm en el lado izquierdo. No signos de progresión tumoral pélvica (IN, Claudia Patricia Huertas). CEA (Normal <4): 198.  Regresa en 03/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bev. Inicia en fecha: 08/09/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.9. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 148. CEA (Normal <4): 148. KRAS no mutado.

TAC de 18/10/2014 de tórax con metástasis subcentímetro pulmonares, de hasta 16 mm en el hígado, y en hueso. No se hizo comparación formal, pero los diámetros mayores de las 3 lesiones dominantes muestran una disminución del 15% con respecto al TAC de 08/05/2014. Con neuropatía periférica grado 2. Va a recibir la infusión número 10 de FOLFOX en 06/11/2014.  Regresa en 03/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bev. Inicia en fecha: 06/11/2014.  Regresa en 03/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bev. Inicia en fecha: 06/11/2014.  Regresa en 29/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bev. Inicia en fecha: 04/12/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.6k/mm3. Hematocrito: 44%. Plaquetas: 136k/mm3. Creatinina: 0.9mg/dl. CEA (Normal <4): 98. Con neuropatía periférica grado 3.  Regresa en 02/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLV-Bev (sin oxaliplatino), en  02/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 44.5. Plaquetas (k/mm3): 132. Creatinina (mg/dL); 0.88. CEA (Normal <4): 82. Persiste la neuropatía periférica.  Regresa en 30/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bev (sin Oxaliplatino). Inicia en fecha: 05/03/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 8.1k/mm3. Hematocrito: 45%. Plaquetas: 183k/mm3. Creatinina: 0.99mg/dl. CEA (Normal <4): 101. Tuvo infección urinaria. En 25/02/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: estables las lesiones pulmonares (x7), hepáticas (de hasta 16 mm). Crecimiento prostático. Con infección urinaria, posiblemente por hiperplasia prostática de hasta 60 cc. Regresa en 29/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bev (sin Oxaliplatino). Inicia en fecha: 06/04/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.6. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 132. CEA (Normal <4): 134.  Regresa en 03/06/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bev. Inicia en fecha: 05/05/2015. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 154. CEA (Normal <4): 154.  Regresa en 01/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bev (se reinició el Oxaliplatino). Inicia en fecha: 04/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 128. Creatinina (mg/dL); 0.94. CEA (Normal <4): 139.  Regresa en 29/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bev. Inicia en fecha: 07/07/2015. En 30/06/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis: con incremento en el tamaño de las lesiones en los pulmones (incontables). Incremento en el tamaño y número de las lesiones hepáticas, con lesión dominante de 17 mm en el segmento VI. Tuvo infección urinaria.
Leucocitos (k/mm3): 2.6. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 132. CEA (Normal <4): 159.


Se siente bien.
Toleró el reinicio del oxaliplatino con neuropatía periférica grado 1.
Acompañado por X
Medicamentos: Loperamida, Pregabalina, Oxicodona, Acetaminofén.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 57 kg. Talla: 170 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Con colostomía. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.


PACIENTE DE 59 AÑOS CON CÁNCER DE COLON pT4a cN1c cM1b ESTADÍO IV (METASTÁSICO A PULMÓN, HÍGADO, RETROPRITONEO, ÓSEO ?). ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. TRATADA CON COLECTOMÍA PARCIAL EN 08/05/2014 (CON COLOSTOMÍA TEMPORAL). SE INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON FOLFOX - BEVACIZUMAB EN 04/06/2014. KRAS NO MUTADO. SE SUSPENDE EL OXALIPLATINO EN 01/2015 POR NEUROPATÍA PERIFÉRICA. ESTABLE EN TAC DE 25/02/2015:  CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA EN PULMÓN E HÍGADO, Y QUÍMICA EN 29/07/2015:

No estamos teniendo la respuesta que necesitamos.
Se requiere cambio de esquema de tratamiento.
Se recomienda proceder con FOLFIRI + Panitumumab considerando que la respuesta al FOLFOX-Bevacizumab fue corta.
Se discuten los efectos adversos: alopecia, mielosupresión, astenia, náuseas, vómito, diarrea, reacciones cutáneas e infusionales.
Se adoptará la estrategia STEEP para la prevención de toxicidades cutáneas (http://jco.ascopubs.org/content/28/8/1351.full.pdf+html).
La mortalidad estimada por el tratamiento es de 1/100.
Se aclaran dudas.
El paciente y su hijo aceptan la propuesta terapéutica.
Se obtiene consentimiento informado.