2014100211

Paciente de sexo femenino, que tiene 71 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Viuda, con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Metronidazol.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 16/10/2008.

Paciente con la siguiente historia clínica: "Trae reporte de ecografía transvaginal tomada en 09/03/2001 (X) Normal. Ecografía mamaria 09/03/2001 (X) ecografía mamaria normal. Mamografía 25/06/2004 (X) Leve asimetría glandular del cuadrante superoexterno izquierdo que muestra evolución estable frente a estudios anteriores. BI_RADS II. Mamografía 12/07/2005 (X) tejido glandular con densidades difusas hacia planos retroareolares y cuadrantes externos. Vuelve a identificarse la mayor densidad de la mama izquierda con una pequeña asimetría en el cuadrante supero externo sin lesión volumétrica adyacente ni área de distorsión. BI-RADS II. Mamografía 31/10/2006 (X) asimetria focal en el cuadrante superior y externo de la mama izquierda, sin cambios significativos con respecto al estudio previo. Calcificaciones vasculares izquierdas de aspecto benigno. Ganglios axilares bilaterales de aspecto benigno. .BI-RADS II. Ecografía transvaginal 19/08/2008 (X) cambios involutivos. Densitometría ósea 19/08/2008 (X) Osteopenia leve en columna lumbar y osteopenia moderada en cuello femoral. Mamografía 26/08/2008 (X) Se observa un tejido glandular heterogéneo denso con mayor ocupación retroareolar y de cuadrantes externos. Al comparar estudios previos del 2006 sobresale pequeña imagen nodular de contornos irregulares de 6mm de diaámero en cuadrantes externos del seno izquierdo que persiste en la compresión localizada. Pequeño acúmulo de microcalcificaciones pleomórficas con distribución lineal hacia planos profundos del seno izquierdo en el cuadrante supero externo las cuales persisten en las magnificaciones. Ecografía mamaria 29/08/2008 (X) mama izquierda: en la axila existe un pequeño ganglio de 8mm de morfología normal. A nivel de los cuadrantes externos se demuestra lesión nodular, sólida, más lata que ancha heterogénea, que mide 7 x 5 x 6mm. En la unión de los cuadrantes superiores se observa otra pequeña lesión nocular sólida, hemogenea, circunscrita de 4.8 x 3.9mm. Mama derecha: axila con un ganglio remplazado por grasa de 12mm. En 15/09/2008 es valorada por el Dr. X quien clasifica T1N0Mx. Rayos x de tórax 08/09/2008 (X) Normal. Ecografía abdominal 08/09/2008 (X) Ateromatosis aórtica. Gamagrafía ósea 09/09/2008 (X) Negativo para metástasis. En 11/09/2008 se realiza biopsia percutánea (X); reporte de patología (X) nódulo sólido en la unión de los cuadrantes externos de la mama izquierda (biopsia Guaina por ecografía): hiperplasia intraductal florida con atipia. Cúmulo de calcificaciones en el cuadrante supero externo de la mama izquierda (biopsia esterotáxica) carcinoma ductal infiltrante. Grado Nottingham 3/3 (No hay formación de túbulos. Actividad mitótica alta. Grado nuclear III). Electrocardiograma 17/09/2008 (X) trazo sinusal normal. Ganglio centinela 18/09/2008 (X); reporte de receptores hormonales: Progesterona y estrógenos: negativos. En 18/09/2008 se realiza mastectomía + vaciamiento axilar; el reporte de patología (X) glándula mamaria izquierda: carcinoma ductal infiltrante con extenso componente de carcinoma ductal IN SITU. Localización: unión de cuadrantes externos. Tamaño de componente infiltrante 0.7cms. Grado Nottingham 3/3( No hay formación de túbulos. Actividad mitótica alta. Grado nuclear III. Márgenes de resección de componente de carcinoma ductal infiltrante: libres de compromiso. Márgenes de resección del componente de carcinoma ductal infiltrante.: libres de compromiso. Superficial 1.5cms, profundo a 1cms. Otras imágenes de resección muy lejos de carcinoma infiltrante. Trombos tumorales en canales vasculares/linfáticos: no se observan. Invasión peri neural: No se observa. Complejo areola- pezón y conductos terminales: sin compromiso por carcinoma. Componente de carcinoma ductal in situ: presente de patrón cribiforme con grado nuclear II, representa el 70% del tumor. Márgenes de resección del carcinoma in situ: libres de compromiso. Ganglios linfáticos centinela, linfadenectomia axila izquierda (0/1): un ganglio linfático benigno. Reporte de receptores hormonales: Estrógenos: actividad con positividad en aprox. El 30% se las células neoplásicas. Progestágeno: Negativa en las células neoplásica. HER2 negativo. Ecocardiografía 08/10/2008 (X) FE 60%, insuficiencia valvular mitral y tricuspídea leves. Función sistólica normal." Regresa en 10/11/2008 luego de ciclo de quimioterapia con TC. Inicia en fecha: 22/10/2008. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7k/mm3. Hematocrito: 43.8%. Plaquetas: 305k/mm3. Complicada por dolor abdominal, enfermedad diverticular activa, infección del tracto urinario que requirió de hospitalización.  Regresa en 29/11/2008 luego de ciclo de quimioterapia con TC. Inicia en fecha: 12/11/2008. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6k/mm3. Hematocrito: 42%. Plaquetas: 202k/mm3.  Regresa en 22/12/2008 luego de ciclo de quimioterapia con TC. Inicia en fecha: 03/12/2008. Leucocitos (k/mm3): 7.9. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 254.  Regresa en 13/01/2009 luego de ciclo de quimioterapia con TC. Inicia en fecha: 23/12/2008. Leucocitos (k/mm3): 8. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 360.  Regresa en 07/02/2009. En 23/01/2009 Densitometría ósea: Osteopenia leve y severa en columna lumbar y del cuello femoral (Ximena Saldarriaga).  Regresa en 14/04/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Ácido zoledrónico. Inicia en fecha: 20/03/2009. Tolerando el exemestano. Regresa en 21/07/2009. Con gran mejoría de su cuadro general.  Regresa en 01/09/2009. Tuvo que suspender el exemestano por dolores articulares. Con dificultad para cerrar las manos. En 24/07/2009 Mamografía: Calcificaciones benignas que persisten, no evidencia de neoplasia (X).  Regresa en 01/12/2009. Con dispepsia, úlceras en la boca.  Regresa en 03/03/2010. Leucocitos (k/mm3): 7.1. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 218. Creatinina (mg/dL); 1. AST (U/L): 16. ALT (U/L): 13. Fosfatasas alcalinas (U/L): 46. TSH (U/L): 1.37. T4: 8.8. Colesterol total (mg/dL:) 201. Triglicéridos (mg/dL): 145. LDL Colesterol (mg/dL): 119. HDL Colesterol (mg/dL): 58. Glicemia (mg/dL): 99. Vitamina B12: 1152. Regresa en 21/06/2010.  En 17/06/2010 Mamografía digital: NEGATIVA para malignidad. Con mastalgia.  Regresa en 07/09/2010. En 17/06/2010 Mamografía digital: Negativa para malignidad (X). En 25/06/2010 Ecografía de mama: Negativo para malignidad (X). En 26/08/2010 RM de columna lumbar: Osteocondrosis de los discos intervertebrales. Artrosis facetaria columna lumbar, más evidente en L3-4. Espondilolistesis sin compresión epidural. Ruptura del anillo de algo... En fin, muchas cosas no oncológicas (X).  Regresa en 09/11/2010. En 12/10/2010 Doppler: Trombosis venos profunda subaguda en miembro inferior derecho. Se inició anticoagulación (X). Regresa en 08/02/2011. Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 42.3. Plaquetas (k/mm3): 231. Creatinina (mg/dL); 0.81. Calcio (Normal 8-10.5): 8.8.  Regresa en 11/08/2011. Colesterol total (mg/dL:) 303. Triglicéridos (mg/dL): 130. LDL Colesterol (mg/dL): 230. HDL Colesterol (mg/dL): 54. En 10/06/2011 Mamografía: NEGATIVA (Ximena Saldarriaga).  Regresa en 01/11/2011 con gran mejoría con TesiTura (antioxidantech). Leucocitos (k/mm3): 6.6. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 197. LDH (U/L): 228. AST (U/L): 17. ALT (U/L): 13. Fosfatasas alcalinas (U/L): 52. TSH (U/L): 1.47. ANA positivos 1:80, homogéneo, CMV IgM negativo, Combs directo: negativo, EBV IgG positivos, IgM contra EBV: negativos, HBsAg negativo, HCV negativo, PCR 4. Calcio (Normal 8-10.5): 8.8. Colesterol total (mg/dL:) 201. Triglicéridos (mg/dL): 147. LDL Colesterol (mg/dL): 128. HDL Colesterol (mg/dL): 44.  Regresa en 01/11/2011. En 10/06/2011 Mamografía digital: Benigno, Bi-rads 2 (X).  Regresa en 07/02/2012. En 11/11/2011 Densitometría ósea: T score -1.2, -2.1 en columna y fémur, respectivamente: osteopenia (X). En 17/11/2011 Rayos de columna cervical: Cambios osteodegenerativos varios sin relevancia oncológica (X).  Regresa en 08/05/2012. Con mucha astenia.  Regresa en 09/08/2012. Leucocitos (k/mm3): 8.7. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 259. Creatinina (mg/dL); 0.9. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 15. Colesterol total (mg/dL:) 249. Triglicéridos (mg/dL): 162. LDL Colesterol (mg/dL): 151. HDL Colesterol (mg/dL): 62. En 29/06/2012 Mamografía digital: Bi-Rads 2 (X). Regresa en 07/11/2012.  Regresa en 18/02/2013. 27/11/2012 Hcto: 41.1. Hgb: 14.1. Leucocitos: 5410. Neutrófilos: 2500. Plaquetas: 217000. Creatinina: 0.79. Calcio: 9.3.  Regresa en 20/06/2013. Tuvo diverticulitis. En 19/04/2013 Mamografía: Bi-rads 2. Hallazgos benignos (X). Creatinina (mg/dL); 0.81. Colesterol total (mg/dL:) 220. Triglicéridos (mg/dL): 93. LDL Colesterol (mg/dL): 140. HDL Colesterol (mg/dL): 61. Glicemia (mg/dL): 114. Regresa en 17/10/2013. En 10/10/2013 Densitometría ósea: Osteoporosis con T-score mínimo de -3.1 en antebrazo. Estabilidad en el columna lumbar y cuello femoral (X). Leucocitos (k/mm3): 7.9. Hematocrito (%): 42.9. Plaquetas (k/mm3): 432. Creatinina (mg/dL); 0.76. TSH (U/L): 2.43. Albúmina (gr/dL): 3.6. Glicemia (mg/dL): 108.  Regresa en 23/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ácido zoledrónico. Inicia en fecha: 05/08/2013. Leucocitos (k/mm3): 7.9. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 432. Creatinina (mg/dL); 0.76. TSH (U/L): 2.43. Glicemia (mg/dL): 108. Hemoglobina glicosilada (%): 6.1. Curva de glicemia: 2 horas: 125.  Regresa en 06/05/2014. En 11/04/2014 Mamografía digital: asimetrías sin cambios, negativo para malignidad - Bi-Rads 2 (X). Leucocitos (k/mm3): 9.6. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 280. Creatinina (mg/dL); 0.81. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Regresa en 02/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.2. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 213. Creatinina (mg/dL); 0.8. AST (U/L): 16. ALT (U/L): 19. Fosfatasas alcalinas (U/L): 54. TSH (U/L): 1.84. T4: 5.1. Calcio (Normal 8-10.5): 8.7. Colesterol total (mg/dL:) 206. Triglicéridos (mg/dL): 115. LDL Colesterol (mg/dL): 124. HDL Colesterol (mg/dL): 48. Glicemia (mg/dL): 100.  Regresa en 04/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 254. Creatinina (mg/dL); 0.89. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. En 27/10/2014 Colonoscopia virtual: negativa para malignidad, enfermedad diverticular del colon. En 10/10/2014 Gammagrafía ósea: cambios degenerativos poliarticular, posible imagen inflamatoria en región coxofemoral derecha. No hay metástasis. En 29/10/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis: negativo para malignidad. Enfermedad diverticular de colon.