2014100304

Paciente de sexo femenino, que tiene 54 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Guática y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Sarcoma sinovial de pleura, evaluada por vez primera por mí en 20/06/2014.

Paciente de 53 años, con antecedente de HTA en tratamiento con amlodipino, losartan y espironolactona, sin antecedente de tabaquismo, antecedentes quirúrgicos de histerectomia sin ooforectomia, la paciente refiere que tiene mamografía de hace tres años y punción con citología normal. Se presenta con cuadro clínico de 3 meses de evolución consistente sensación de distensión abdominal asociada a ingesta de alimentos, la cual progresó hasta generar disnea. Tiene ecografia de mama (13/05/2014) con mama derecha con imagen hipoeicoica de bordes irregulares de 6x5 mmyen la izquierda imagen ecolúcida de 17x18 mm con pseudotabaique en su interior, ganglios intramamarios bilaterales, quistes Bilaterales. BI-RADS IV. Ecografia de abdomen total 14/05/2014: Hepatomegalia leve, Derrame pleural izquierdo. TAC de tórax (13/05/2014 - X) Derarme Pleural masivo izquierdo con desplazamiento del mediastino a la izquierda y colapso parcial del pulmón derecho, colapso total de pulmón izquierdo y áreas de engrosamiento pleural que sugieren como primera posibilidad compromiso metastásico, lesión en mama izquierda en los cuadrantes internos inespecifica. Se realiza biopsia de pleura por toracoscopia el 17/05/2014, queda con toracostomía. Patología de pleura (20/05/2014 X): Neoplasia maligna de células pequeñas y azules a caracterizar por inmunohistoquímica. Presentó falla respiratoria post toracotomia con edema pulmonar post reexpansion y requirio UCI. Inmunohistoquímica (23/05/2014 X) ACL: Negativo. Actina de musculo liso: Negativo en células tumorales. CD56: Positiva en células tumorales. Coctel de citoqueratina: Negativo en células tumorales. Sinaptofisina: Negativo en células tumorales, Cromogranina: negativo, Proteína S100: negativo. Sugiere diagnóstico de sarcoma de bajo grado, se descartan carcinomas, linfomas, tumores del nervio periférico, melanomas y tumores neuroendocrinos, morfológicamente y de acuerdo a este perfil de IHQ se favorecen los sarcomas de bajo grado. La positividad del CD56 puede ser dado en tumores neuroendocrinos, tumores de nervios periféricos, sin embargo la negatividad de Sinaptofisina, Cromogranina y S100 no favorecen estos diagnósticos. Algunos tumores como los sarcomas sinoviales y los sarcomas de Ewing puede ser positivo para este marcador. Se debe correlacionar con hallazgos clínicos del paciente. Recomendamos complementar con CD99. Citología de líquido pleural (X): Sospechosa de malignidad. Es evaluada por ginecología, solicita biopsia de mama, es realizada en 26/05/2014 por el Dr X, se encuentra solo imagen quística compleja, se realiza BACAF, citología de mama de cadrante superior externo izquierdo (X): La muestra presenta un fondo con linfocitos dispersos y grupos de células epiteliales ductales de aspecto apocrino,no hay criterios de malignidad en la muestra. Hb: 9.4 Leucocitos: 9200, plaquetas: 258.000, creatinina: 0.65. Se realiza TAC de tórax y abdomen (25/05/2014 - X) que reporta hemitórax derecho con derrame pleural mínimo, hemitorax izquierdo y en el mediastino con masa heterogénea con necrosis central de aproximadamente 12 x 14 cms que puede corresponder al primario de células pequenas, paramediastinal, adyacente al arco aórtico y a la arteria pulmonar principal y la rama izquierda, implantes pleurales basales con nódulos que ocupan la gotera pleural posterior izquierda, donde existe un derrame pleural con algunos tabiques. Estos nodulos miden en conjunto aproximadamente 5mm a 6cms de diametro. Adicionalmente hay derrames pleurales loculados en la base izquierda y atelectasias basales. No hay adenopatías mediastinales. No hay lesiones suprarrenales ni óseas. Se insinúa un nódulo mamario en el CII de la mama izquierda, el cual es homogeneo y tiene un diametro de aproximadamente 20mm, este debe estudiarse. Hígado homogéneo de características normales, sin lesiones de tipo metastásico. Posible ausencia quirurgica de útero y anexos. Se solicita nueva inmunohistoquímica 04/06/2014 (X) con CD99: Positivo en células tumorales, calrretinina negativa en células tumorales, CD68: negativo, CD34: Negativo, BCL2: Positividad difusa en células tumorales, CD31: negativo, con el anterior perfil de IHQ se descartan tumores originados en c[e;ulas mesoteliales, en vasos sanguíneos o lsioens fibroquísticas, la positividad del BCL2 y CD99 ppueden ser dados en sarcomas sinoviales monofásicos o sarcomas sinoviales en la porción fusocelular, más remotamente tumores PNET, los demás marcadores descartan tumores del músculo liso, sarcomas originados en nervio periférico, tejido adiposo o endotelio. La paciente continúa con toracostomía con drenaje escaso y presentó infección del líquido pleural por MRSA. Inició quimioterapia el 07/06/2014 con AIM (doxorrubicina + ifosfamida + MESNA) con buena tolerancia, se retiró dren el 13/06/2014 con escaso drenaje (30 cc en 24 horas), se dio de alta con medicina domiciliaria para terminar 21 días de vancomicina. Regresa en 01/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ifosfamida + Doxorrubicina. Inicia en fecha: 05/07/2014.  Regresa en 01/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ifosfamida + Doxorrubicina. Inicia en fecha: 08/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 11.1. Hematocrito (%): 24. Plaquetas (k/mm3): 466. Creatinina (mg/dL); 0.78. No hematuria. Tuvo taquicardia. Regresa en 03/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ifosfamida + Doxorrubicina. Inicia en fecha: 03/09/2014.