2014100104

Paciente de sexo masculino, que tiene 33 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: con (X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín.  sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por Xcon diagnóstico de Astrocitoma anaplásico, evaluado por vez primera por mí en 11/09/2013.

Paciente 33 años, sin antecedentes médicos de importancia; consulta a la Clíncia X en 23/07/2013 por presentar episodio convulsivo único, además dolor muscular generalizado y cefalea. En 23/07/2013 TAC de cráneo simple (SOMA – X) el hallazgo más significativo del presente estudio es la presencia de una zona hipodensa mal definida que compromete el lóbulo frontal derecho en su porción más superior hacia la convexidad, lo cual es muy sugestivo de un área de edema vasogénico. Recomiendan estudio contrastado o resonancia magnética para una mejor caracterización y descartar la posibilidad de una lesión ocupante de espacio. Se identifica imagen compatible con quiste aracnoideo el cual se localiza hacia la región interhemisférica del cerebelo. No se observa desplazamiento de la línea media. No hay hidrocefalia. No se observan signos de compromiso hemorrágico intraparenquimatoso ni subaracnoideo. No hay colecciones intra ni extra-axiales. Es hospitalizado en 23/07/2013 para manejo antiedema y valoración por neurocirugía (Dr. X). En 26/07/2013 Resonancia magnética de cráneo (Dinámica – Dr. X) se observa masa intra axial, cortico-subcortical frontal derecha, comprometiendo giros frontal superior y pre central, de bordes mal definidos, hipointensa en T1, hiperintensa en T2, con edema vasogénico que se extiende a través de heces de sustancia blanca, presenta pequeña zona central de restricción a la difusión, sin desplazar la línea media ni condicionar hidrocefalia o herniación. Posterior a la administración del contraste hay mínimo realce. Hallazgos que sugieren glioma de bajo grado tipo oligodendroglioma. No se observan otras lesiones intra axiales. No hay hematomas intra o extra axiales. Cuerpo calloso, hipófisis y glándula pineal sin lesiones. Estructuras de la fosa posterior incluyendo tallo, vermis y hemisferios cerebelosos sin evidencia de lesión focal. Megacisterna magna. Estructuras vasculares de polígono de Willis de apariencia normal. No hay estenosis hemodinamicamente significativas, malformaciones arteriovenosas ni aneurismas. Senos venosos permeables. Hay desviación en sentido superior de la arteria cerebral media izquierda. Adecuada neumatización de senos paranasales y celdillas mastoideas. Globos oculares y tejidos intraorbitarios de apariencia normal. Impresión diagnóstica: Tumor glial de bajo grado de características descritas. Sugestivo de Oligodendroglioma. En 29/07/2013 es llevado a cirugía (resección de tumor de línea media supratentorial por craneotomía) sin complicaciones. Requirió observación en UCE; en 30/07/2013 TAC de cráneo simple (SOMA – Dr. X) neumocefalo extenso frontal, también signos de una cirugía frontal parasagital derecha con el defecto quirúrgico de la evacuación de un hematoma intracerebral, este defecto que contiene gas mide aproximadamente 3.7cm. Sistema ventricular con ligera disminución de su tamaño. No hay herniaciones cerebrales. Megacisterna magna con variante anatómica en la fosa posterior. No hay colecciones extracerebrales hemorrágicas. La ventana ósea y las reconstrucciones multiplanares demuestran los cambios quirúrgicos extensos sobre la región frontal posterior derecha. En 31/07/2013 Biopsia – X) las muestras enviadas corresponden a una porliferación neoplásica de aspecto glial en las que se reconocen células de núcleos ovales con nucléolos visibles y cromatina granular. Se disponen de manera difusa. Hay moderado pleomorfismo nuclear. En algunas zonas se reconoce actividad mitótica. Están intercalados con una fina trama fibrovascular. Hay intercalados algunos gemistiocitos. No hay necrosis tumoral. No hay porliferación vascular importante. El cuadro morfológico presenta algunas características de un astrocitoma grado 2 y en otras grado 3. Se debe realizar inmunohistoquímica: proteína glial fibrilar ácida, sinaptofisina, Ki67, WT1 y P53. Diagnóstico: Tumor glial a corroborar con inmunohistoquímica. En 1/08/2013 es evaluado por oncología (Dr. X) quién solicita valoración por radioterapia y da de alta para ser evaluado nuevamente con resultado de inmunohistoquímica. En 5/08/2013 es dado de alta por especialidad tratante. En 10/08/2013 consulta nuevamente al servicio de urgencias por presentar 3 episodios convulsivos, es hospitalizado por neurocirugía. Llega resultado de inmunohistoquímica – X) Proteína glial fibrilar ácida: positiva en células tumorales, Sinaptofisina: con positividad focal en células neoplásicas, Ki67: con índice de proliferación aproximado al 10%, WT1: con positividad focal en células tumorales, P53: con positividad en células tumorales. Conclusión: El anterior perfil de inmunohistoqupimica y de acuerdo a la morfología se favorece el Astrocitoma anaplásico o grado III. Solicitan nuevamente con resultado de inmunohistoquímica interconsulta por Oncología. En 15/08/2013 inicia tratamiento de quimioterapia (Temozolamida) concomitante con radioterapia con buena tolerancia. Es dado de alta en 16/08/2013 con instrucciones para continuar tratamiento de manera ambulatoria. Tuvo episodio de convulsiones 1 semana antes de mi primera evaluación.  Evaluado  en 11/09/2013 tolerando la quimiorradioterapia que inició en 15/08/2013. Leucocitos (k/mm3): 14. Hematocrito (%): 51. Plaquetas (k/mm3): 340.   Regresa en 11/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.9k/mm3. Hematocrito: 48%. Plaquetas: 190k/mm3. En 26/09/2013 RM simple y contrastado de cráneo: cambios postquirúrgicos de craneotomía parietal derecha. Ledsión focal intraaxial en es aspecto posterior de los giros frontales superior y medio y en la región parcial del giro precentral y del lóbulo paracentral. Marcada heterogeneidad en su intensidad de señal con predominio de componente hemorrágico. Captación periférica irregular de medio de contraste, marcado edema vasogénico que se extiende desde la convexidad frontoparietal hasta la corona radiada. Espectroscopía de la lesión se encuentra incremento de la colina, disminución de NAA con razón de 5.11. Colecciones subdurale bifrontales (X).  Regresa en 25/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Temozolomida. Inicia en fecha: 25/11/2013.  Regresa en 23/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Temozolomida. Inicia en fecha: 25/11/2013. En 02/12/2013 RM de cráneo contrastada: lesión heterogénea de 4.2 x 3.2 x 3.4 cm con captación periférica y delgada del medio de contraste, localizada en región posterior del lóbulo frontal derecho, con características secundarias a su resección quirúrgica, con ruptura de la cápsula por posible extensión a la sustancia blanca adyacente sin poder descartar enfermedad residual.  (X). Ya fue evaluado por el Dr. X, quien no recomienda reintervención.  Regresa en 24/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Temozolomida.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.4k/mm3. Hematocrito: 50%. Plaquetas: 218k/mm3. Creatinina: 1mg/dl. En 14/02/2014 RM cerebral: hallazgos postquirúrgicos en el giro frontal superior derecho con signos compatibles con actividad tumoral en el componente superficial de la lesión y hacia la sustancia blanca periventricular (X).  Regresa en 14/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Temozolomida + Bevacizumab que inició en 17/03/2014.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5k/mm3. Hematocrito: 48%. Plaquetas: 172k/mm3. Creatinina: 0.95mg/dl.  Regresa en 11/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Temozolomida. Inicia en fecha: 12/05/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.5k/mm3. Hematocrito: 50%. Plaquetas: 174k/mm3. Creatinina: 0.96mg/dl.  Regresa en 09/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Temozolomida + Bevacizumab. Inicia en fecha: 11/06/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 53. Plaquetas (k/mm3): 73.  Regresa en 06/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Temozolomida + Bevacizumab.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6k/mm3. Hematocrito: 52%. Plaquetas: 156k/mm3. En 16/07/2014 RM de cráeo: Disminución de la lesión precentral en el lóbulo frontal derecho que ahora mide 3 cm. Hay desaparición de lesiones aledañas. Los picos de colina son sugestivos de actividad tumoral, aún en sitios sin captación de medio de contraste (X).  Regresa en 01/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 03/09/2014. Ya sin temozolamide (se suspendió en 08/2014). Leucocitos (k/mm3): 6. Hematocrito (%): 52. Plaquetas (k/mm3): 144. Creatinina (mg/dL); 0.97. Citoquímico de orina: negativo para proteinuria.