2012121301

Paciente particular, de sexo femenino, que tiene 71 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Retirada. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por Particular con diagnóstico de Tumor neuroendocrino intestinal, evaluada por vez primera por mí en 13/12/2014.

Paciente a quien se le encontró tumor carcinoide intestinal en 1999, resecado. Desde ese entonces ya tenía enfermedad metastásica al hígado. Se inició Octreótido de larga acción en el 2008 por el Dr. X en el X de X. Recibió "direct radiation" al hígado por progresión hepático en 2010 y otra en 2011. Ha continuado con Octreótido a través de los años, con excelente calidad de vida (no documentación de patologías, pero paciente muy conocedora de su historia clínica).. Última RM en 03/10/2014 que muestra lesi{on de 8.8 cm, de 3.2 cm, de 5 cm, de 4.1 cm y 2.5 cm en el lóbulo hepático derecho, domo hepátido derecho, lóbulo hepático izquierdo, lóbulo anterior inferior derecho hepático, y el lóbulo medial izquierdo del hígado, respectivamente. Consulta en forma urgente por ictericia colestásica con bilirrubina total de 3.9 con bilirrubina directa de 3.2. GGT de 1100s, Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 117. AST (U/L): 125. ALT (U/L): 145. Nota que la ictericia ha venido en resolución.

Toda la información es provista por la paciente.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 53 kg. Talla: 156 cm.BSA: 1,51 m2. BMI: 21,8 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 51kg.

Con leve tinte ictérico.

Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen:

Hepatomegalia a 8 cm por debajo del reborde costal derecho y apófisis xifoides.

No doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Opinión
Mujer con carcinoide intestinal metastásico al hígado desde 1999, en tratamiento con Octreótido de larga acción (20 mg cada mes), desde 2008, con 2 radiocirugías robóticas al hígado en 2010 y 2012 con ictericia colestásica en 13/12/2014, en proceso de resolución:

La paciente tuvo un cuadro similar hace un año, con bilirrubinas de hasta 11, sin implicaciones clínicas, y sin necesidad de intervención. Ahora viene disminuyendo su tinte. Se recomienda observación atenta. De todas maneras se generará seguimiento con bilirrubinas seriadas y se genera orden de colangiorresonancia por si hay viraje clínico. Se comentará con su médico tratante y se acatarán sus instrucciones. Se deja teléfono de contacto para que haya signos de alarma (X).