2014121701

Paciente de sexo femenino, que tiene 65 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Jubilada. Natural de El Peñol y residente en Envigado. Con historia de Dislipidemia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma gástrico, evaluada por vez primera por mí en 17/12/2014.

Paciente de 65 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Cuadro de varias semanas de adinamia, disminución de la clase funcional, consultó y detectan anemia, inician manejo y estudios. En 02/12/2014 sangre oculta en heces positiva. 02/12/2014 ecografía de abdomen: hígado con 3 lesiones nodulares, hiperecoicas, halo periférico de 25mm aproximadamente, quistes hepáticos simples, imagen nodular en tronco celiaco. En 04/12/2014 tac de abdomen contrastado: hígado con múltiples e innumerables lesiones focales, hipodensas, homogéneas, bien definidas con captación heterogénea del contraste, las mayores ubicadas en el segmento IV-B,V y VI de 16mm y en el segmento VII de 25mm compatibles con metástasis. Engrosamiento de paredes del estómago y unión gastroesofágica con imagen pseudonodular que sugiere la presencia de una masa muy posible CA, con compromiso ganglionar metastasico loco-regional. En 04/12/2014 ecocardiografía: FE: 60%. Ventrículo: derecho normal, insuficiencia tricuspídea grado I, leve derrame pericárdico circunferencial sin repercusión hemodinámica. En 05/12/2014: endoscopia digestiva superior (Clínica X – Dr. X E.) Videoesofagoscopia: morfología y peristaltismo normales. Tumor de unión gastroesofágica que se prolapsa al esófago y reingresa al estómago con fibrina y claros signos de sangrado reciente. Videogastroscopia: morfología normal. Tumor antral pediculado con extremo erosionado altamente sugestivo de pólipo fibroide crónico ó tumor vaneck el cual requiere resección con asa térmica. En 05/12/2014 reporte de patología (X) Quedan representados cuatro fragmentos: dos de ellos corresponden a fragmentos de músculo liso en el que hay glándulas irregulares, anguladas, tapizadas por células de núcleos aumentados de tamaño, hipercromáticos, pleomórficos, mitosis anormales y con citoplasma variable que infiltran éste tejido en donde además hay reacción desmoplásica y zonas de necrosis. Los otros dos fragmentos corresponden a un epitelio escamoso que madura adecuadamente. TUMOR DE LA UNIÓN ESOFAGOGÁSTRICA. ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO. Fue valorada por el Dr. X (Cirujano general) quien explica claramente la situación a la familia por mal pronóstico, sin beneficio quirúrgico, sólo por oncología y dolor y cuidad paliativo. No candidata a stent esofágico en el momento dado que está sin disfagia.

Opinión
Se le diagnostica a sus 65 años un adenocarcinoma moderadamente diferenciado de la unión gastroesofágica, con metástasis al hígado, se clasifica como cTx cNx cM1 - estadío 4, fecha diagnóstico 05/12/2014. Se le propone tratamiento paliativo con ECX.