2014120108

Paciente particular, de sexo femenino, que tiene 51 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: divorciada, con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Confeccionista. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 24/09/2014.

Paciente en manejo con el Dr. X, con la siguiente historia clínica:

En 17/05/2014 ecografía mamaria (Dra. X.) En hora 10, en unión costo esternal mide 10 x 9mm de bordes no bien definidos, se sugiere histología. En hora 10 próxima al nódulo, mide 7 x 3mm hilio libre. En 11/06/2014 biopsia de mama (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 02/07/2014 reporte de patología: carcinoma infiltrante ductal vs lobular. En 07/07/2014 mamografía digital (X) En el tercio posterior de los cuadrantes mediales de la mama izquierda y mejor visualizada en la proyección del valle, se observa masa densa de bordes irregulares y algo espiculados, con microcalcificaciones en su interior de 1.7cms de diámetro, corresponde a la masa con diagnóstico histológico de carcinoma, lo cual es concordante. Pequeña asimetría en el tercio posterior de los cuadrantes externos de la mama izquierda en la proyección craneocaudal ya observada en mamografía anterior. Calcificaciones puntiformes, aisladas en la mama derecha, una de ellas dérmica. Masa descrita en la mama izquierda, con diagnóstico de malignidad En 15/07/2014 reporte de patología (X.) COCTEL CK: POSITIVO. Resalta patrón de infiltración con formación de escasos túbulos. E-CADHERINA: positiva. RECEPTORES DE ESTRÓGENO: positivo en 100% de células del carcinoma invasor. Intensidad de la tinción: fuerte. RECEPTORES DE PROGESTERONA: negativo. Control interno (epitelio de mama benigno): positivo. Ki67: positivo en 20% de células del carcinoma invasor. Los hallazgos de inmunohistoquimica favorecen diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante, grado histológico de nottingham: 2. Carcinoma con estado de receptores de progesterona negativo. Carcinoma con estado de receptores de estrógeno positivo. En 15/07/2014 rx de tórax (X) Normal. En 15/07/2014 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para patología ósea. El estudio de Her2 es negativo. Se le practica cuadrantectomía con ganglio centinela  en 29/07/2014 estableciéndose un carcinoma ductal infiltrante grado 3, de 15 mm, con márgenes libres, con invasión perinerual, con 3 de 3 ganglios centinelas positivos para compromiso tumoral, sin invasión extracapsular. Se clasifica como un pT1c pN1(sn) cM0. Se recomienda por Z11 NO realizarle vaciamiento ganglionar axilar, sino iniciar terapia sistémica adyuvante, seguida por radioterapia. En 22/10/2014: Trae el reporte del vaciamiento ganglionar que muestra 6 de 24 ganglios comprometidos, N2a (Estadío IIIA). Se recomienda quimioterapia con FAC x6, seguido por Paclitaxel. En 20/08/2014 Ecocardiografía: normal, fracción de eyección del 60% (X). Regresa en 01/12/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.7. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 336. Inició quimioterapia con FAC (Fluoruracilo + Doxorrubicina + Ciclofosfamida) en 10/11/2014.

En resumen: CARCINOMA DE MAMA - ESTADÍO 3a, ALTO GRADO, RH+, HER2-. SE LE PRACTICA CUADRANTECTOMÍA CON GANGLIO CENTINELA EN 29/07/2014. SE LE PRACTICA VACIMIAMIENTO GANGLIONAR EN 04/10/2014 (ENCONTRANDO OTROS 3 GANGLIOS). SE CLASIFICA COMO pT1c pN2a cM0 - ESTADÍO IIIA. SE INICIA QUIMIOTERAPIA CON FAC (FLUORURACILO + DOXORRUBCINA + CICLOFOSFAMIDA) EN 10/11/2014