2014122201

Paciente de sexo femenino, que tiene 58 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Empleada. Natural de X y residente en X  Con historia de dislipidemia, hipotiroidismo. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 22/12/2014.

Paciente de 58 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “Antecedente de cáncer de mama izquierda Tru cut en 03/06/2011 (X.) Carcinoma ductal infiltrante G2BR., recibió quimioterapia neoadyuvante a cargo del Dr. X. En 17/01/2012 se realiza cuadrantectomía. En 21/01/2012 reporte de patología (X) Carcinoma ductal residual multifocal. Tamaño de los focos tumorales de 0.5 y 1.3 x 1 x 0.5cms. Grado histológico: 1. Grado nuclear: 1. Márgenes quirúrgicos libres de lesión el más próximo el superior e interno a 1cms, los demás están a más de 1cms. Ganglios linfáticos níveles 1 y 2: negativos para malignidad (10). Recibió radioterapia en el X (30 sesiones). Continuó con Anastrozole hasta la actualidad, en control por oncología en Clínica Las Américas. Desde hace tres meses con dolor persistente en cadera izquierda, que dificulta la marcha, múltiples tratamientos con AINES sin obtener respuesta. Consultó con mastología quien le ordenó RMN. En 01/12/2014 RMN S Y C de columna lumbosacra (X)Se observa compromiso infiltrativo difuso comprometiendo todas las vértebras lumbares y el sacro. También están afectadas las vértebras dorsales inferiores incluidas. Hay fractura patológica con colapso parcial del 20% comprometiendo la vértebra L2. En este nivel se observa además infiltración epidural anterior sin repercusión sobre la amplitud del canal. Igualmente hay discreto compromiso infiltrativo epidural anterior en la vértebra L4, sin signos de compresión radicular, preservándose la amplitud del canal y de los forámenes. En L5-S1 hay cambios osteocondrósicos y abombamiento discal, la amplitud del canal es normal. Cambios degenerativos de articulaciones interfacetarias. Es referida por el Dr. X al Dr. X para radioterapia paliativa. En 05/12/2014 gamagrafía ósea (X) En las imágenes adquiridas se observa una distribución heterogénea del radiofármaco, evidenciando múltiples áreas con aumento de la actividad osteoblástica en calota, columna cervical (cuerpo C2-C3 aproximadamente), toda la clavícula derecha, cuerpos vertebrales dorsales y lumbares, rejas costales, húmeros (en sus dos tercios proximales y compromiso endomedular, hueso sacro, acetábulos y ambos fémures. Estudio compatible con patología metastásica ósea poliostótica en los sitios descritos. En 09/12/2014 tac de abdomen y tórax (X.) Hay pequeños nódulos parenquimatosos pulmonares periféricos dispersos menores de 3mm de etiología indeterminada por el presente estudio. También hay engrosamiento nodular de las cisuras que sugieren pequeños implantes pleurales-cisurales. Sin embargo, no hay signos de diseminación linfática, derrame pleural pericárdico. Hay una masa mediastinal anterior con densidad de tejidos blandos, ovalada y bien definida por delante de la aorta ascendente. Mide 34mm de diámetro mayor y sugiere la presencia de un timoma. Hay una pequeña lesión hipodensa ovalada retroperitoneal por encima de la cabeza del páncreas de aspecto benigno, mide 15 x 11mm y pudiera corresponder a un pequeño linfagioma retroperitoneal. En el retroperitoneo no se demuestran masas sólidas ni adenopatías. Extenso compromiso metastásico lítico y blástico del esqueleto axial y periférico. Cambios postquirúrgicos del cuadrante supero interno de la mama izquierda.

En resumen: Mujer de 58 años que en presenta en 22/12/2014 con metástasis óseas generalizadas y múltiples pequeñas metástasis pulmonares por carcinoma ductal infiltrante de mama que había sido tratado inicialmente con cuadrantectomía con ganglio centinela en 17/01/2012 (pT1c (1.3 cm) pN0(sn) - grado 1, RH+, Her2-. radioterapia adyuvante y anastrozol adyuvante). Al momento de mi primera evaluación está recibiendo radioterapia en fémures, pelvis y columna lumbar por el Dr. X.
Se recomienda proceder con FULVESTRANT + IBANDRONATO. Se explica la naturaleza de la enfermedad, la naturaleza paliativa del tratamiento propuesto

Explicación

Se les explican los efectos secundarios del tratamiento que incluyen: dolor en el sitio de la inyección, síntomas vasomotores, astenia. Se les explica también los efectos secundarios de los bisfosfonatos como la hipocalcemia y la osteonecrosis de mandíbula. Si hay problemas dentales debe resolverla antes de iniciar el tratamiento. La paciente manifiesta que no tiene problemas de esta naturaleza.