2014121901

Paciente de sexo masculino, que tiene 62 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Independiente. Natural de X y residente en Bogotá. Con historia de Diabetes mellitus tipo 2. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Tricoleucemia, evaluado por vez primera por mí en 19/12/2014.

Efrain Arevalo Garcia, de 62 años, residente en Medellin, natural de X, se desempeña como transportador entre las ciudades de Xa, casado, con 1 hija, antecedente de Diabetes Mellitus no insulinorequiriente, HTA. Paciente consulta a Clinica Sagrado Córazon el 20/11/2014 por cuadro de 5 dias de astenia, adinamia, fiebre subjetiva, tos y disnea progresiva, es encontrado en sepsis de presunto origen pulmonar, se inicia manejo para /esta y adicionalmente es encontrado con los siguientes paraclinicos Hb: 8.6, WBC: 1730, Neu: 53.7% (ANC: 929), Mon: 1.7% (AMC: 20), Lin: 42.8%, Plaq: 88.000, Creatinina: 1.56 (mejoro a 0.97 luego de liquidos), Bilirrubina total: 0.78, Bilirrubina directa: 0.4 Ferritina: >1500, Vitamina B12: 1172, AST/ALT: 198/215, HIV: Negativo, Reticulocitos: 0.58%, Virus Hepatotropos negativos. Anticuerpos antinucleares negativos. #3 baciloscopias negativos. Se TAC de alta resolución de tórax del 22/11/2014 (Clinica Sagrado Córazon, Dr Xa) Opacidades parcheadas en vidrio esmerilado en periferio del lóbulo superior derecho y adyacentes a la atelectasia linfular, en relación a proceso infeccioso. No logro definir consolidación alveolar, no hay derrame pleural. Existe engrosamiento peribronquial por proceso inespecifico de via aerae. No Hay adenopatias mediastinales. Se Maneja sepsis de origen pulmonar con Claritromicina+Piperacilina Tazobactam, sin embargo pancitopenia no mejora y remiten a Clinica Soma para manejo por Hematoncologia, donde ingresa el 27/11/2014. Se realiza Aspirado y Biopsia de Medula Osea el 27/11/2014, Aspirado (Reporte Verbal Dr. X) Sin blastos en aspirado ni celulas inmaduras, no hay evindencia de infiltración metastasica, con hipoplasia en todas sus series, con relaciones conservadas. Reporte de Citologia de flujo de aspirado de medula osea (Dra X 29/11/2014) Porcentaje de poblaciones en muetras enviada: Eosinofilos 0.5%, Neutrofilos: 59%, Monocitos <0.5%, Linfocitos: 34.5% (Linfiocitos T: 19.5%, Linfocitos B: 12%,Celulas NK: 3%), Celulas plasmaticas: 0.5%, linea eritroide y megacariocitica: 5.5%. Celula inmaduras: 0.07% Analisis: Se identifica población linfoide B madura atipicas ya que presenta tamaño y complejidad celular mayor a la usualmente esperada en la población linfoideal evaluar parametro SSC y FSC. Adicionalmente llama la atención la fuerte expresion para CD19,CD20 y restricción de expresion de cadenas ligeras a favor de Lambda. Hay Coexpresion de CD11c y LAIR-1 en esta población celular. No hay expresion aberrante de CD23, CD5, ni CD10. El CD38 es negativo. El CD200 positivo. Se identifican granulocitos de predominio en fases terminales de maduración con adecuada y progresiva ganancia de marcadores en las curvas CD13/CD11b, CD13/CD13, CD16/CD10; Monocitos escasos. Comentario: Se evidencia claramente infiltración por neoplasia linfoproliferativa B. Las alteraciones observadas al evaluar los parametros que determinan caracteristicas fisicas (tamaño y complejidad celular) sugiere tener como opcion diagnosticas linfoma B difuso de celulas grandes, linfoma esplenico marginal y tricoleucemia, La co-expresion aberrante de CD11c y LAIR-1 apoya el diagnositico de esta ultima. Se sugiere correlacionar con hallazgos morfologicos en el mielograma (presencia de tricoleucocitos). En vista a posible Tricoleucemia, se solicita TAC toracoabdominal contrastado (Clinica X, 29/11/2014) Las imagenes demuestran derrame pleural izquierdo pequeño. Adicionalmente infiltrados perifericos en ambos hemitorax a nivel del parenquima pulmonar, algunos de ellos de aspecto bronconeumonico hacia la base izquierda. No hay lesiones cavitadas ni masas. Traquea, bronquios principales, hilios pulmonares asi como estructuras vasculares de caracteristicas normales. No identifico alteraciones en la pared toracica, adenopatias axilares, lesiones oseas o masas en las suprarrenales. Las reconstrucciones multiplanares demuestran nuevamente los cambios pulmonares y pleurales descritos. A nivel de la columna toracica algunos osteofitos sin significado clinico en la zona toracica media. TAC Abdomen y Pelvis contrastado: No muestra masas o adenopatias retroperitoneales tampoco colecciones intra abdominales. Sonda vesical en posicion. No hay evidencia de patologia en riñones, bazo, higado, via biliar, vesicula, pancreas, suprarrenales. El derrame pleural izquierdo se observa parcialmente en estas imagenes. La ventana osea no presenta lesiones. Pared abdominal y regiones inguinales normales. No hay abscesos ni colecciones. Biopsia de medula osea (Dr X, 01/12/2014X): Medula osea: En la muestra enviada queda representado más de 10 espacios intertrabeculares evaluables. Llama la atención la disminución marcada de la serie granulocítica con hemorragia en dichas zonas. En otras hay hiperplasia de la serie eritroide. En la serie granulocítica disminución de todas las formas con algunas de aspecto megaloblástico. relación tejido hematopoyético con respecto al tejido adiposo de 50 a 50. Los megacariocitos se encuentran en forma y distribución usual. Se observan focos de celulas inmaduras de citoplasma claro y nucleo central oval. Dichas células tienen aspecto linfoide. Por inmunohistoquimica con Tricromico y reticulo: sin aumento de la trama reticular, no fibrosis. Inmunohistoquimica: Antigeno comun leucocitario: se evidencia ilfiltración difusa linfoide entre las celulas hematopoyetucas. Forman Acumulos en la zona central de las trabeculas. La positividad esta dad en las celulas sospechosas con citoplasma claro y aspecto de "huevo Frito". CD3 Con escasa positividad en linfocitos pequeños dispeross, CD20 con positividad en las celulas linfoides sospechosas, CD5 negativo, CD11C con positividad difosa en las celulas sospechosas. CD10 con positividad en algunas celulas sospechosas. Algunas no presentan marcación para este anticuerpo. CD79A con positividad focal en celulas sospechosas. CD22 con positividad difusa en celulas sospechosas. CD34 negativo. Ciclina 1D negativa. CD38 con positividad focal en celulas plasmaticas dispersas. Cadena Kappa con positividad en algunas celulas dispersas. Cadena Lambda: con positividad en algunas celulas dispersas. El anterior perfil de IHQ confirma sospecha de leucemia de celulas peludas. Lo anterior descarta lesion monoclonal de celulas plasmaticas. Paciente completo 8 dias de tratamiento antibiotico, con mejoria de sintomas, sin requerimientos de O2, ultimos paraclinicos (02/12/2014-03/12/2014): TSH: 1.85, Hb: 8.7, Hto: 25.5%, WBC: 1500, Neu: 48% (ANC: 720), Lin: 47% (ALC: 720), Monocitos: 3% (AMC 45), Plaquetas: 132.000, Ionograma normal, LDH: 320, Creatinina: 0.97 (TFGe MDRD: 78.41 ml/min), BUN 10.27, Acido Urico: 1.8. Inició quimioterapia de inducción con CLADRIBINA en 06/12/2014 con excelente tolerancia.

Paciente que a sus 62 años de edad se le establece el diagnóstico de leucemia de células vellosas (tricoleucemia) tratado con CLADRIBINA (protocolo subcutáneo) en 06/12/2014