2014120105

Paciente de sexo masculino, que tiene 59 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Comerciante. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluado por vez primera por mí en 06/11/2013.

Paciente de 58 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia. Dos meses de obstipación y hematoquecia. En 30/09/2013 ecografía abdominal (X.) Paciente con sintomatología de tubo digestivo terminal, se descarta urolitiasis, colelitiasis, hepato y pancreatopatía de vísceras evaluables por ultrasonido, puede evaluarse rectosigmoides con la colonoscopia. En 15/10/2013 tac de abdomen simple y contrastado (X) El seguimiento de todo el recto sigmoides muestra zona de estenosis en donde termina el colón descendente ocluyéndose la luz prácticamente en su totalidad con imagen de aspecto exofitico, localizado hacia la parte externa del sigmoides en el lado derecho, con irregularidad de la serosa sobre todo en la pared lateral derecha. El contraste en esta zona refuerza de manera heterogénea con el medio de contraste. Nefrolitiasis. Ateromatosis aortica. Quistes renales simples izquierdos. En 23/10/2013 colonoscopia total (X) entre los 25 y 30cms se observa lesión irregular, ulcerada, que estenosa la luz en un 90% e impide el paso del colonoscopio. Se intenta avanzar a través de la estenosis pero no es posible, se toman biopsias. En 28/10/2013 reporte de patología (X.) MUCOSA DEL COLON: los cortes muestran neoplasia maligna constituida por estructuras glandulares adosadas entre sí, otras ramificadas revestidas por epitelio cilíndrico alto que varía de simple a poliestratificado con núcleos densos y mitosis. Las estructuras glandulares se involucran en el corion fibromuscular con leve infiltrado inflamatorio. ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. AUSENCIA DE COMPROMISO LINFOVASCULAR. En 31/10/2013 le realizan laparoscopia en la Clínica X., hallaron lesión satélite en apéndice epiploico la cual se extrajo, se tomaron biopsias de lesiones sospechosas en peritoneo diafragmático (menores de 2mm). Se realizó colostomía derivativa en ASA (no resección del tumor). En 31/10/2013 antígeno carcinoembrionario: 3.51. Se discute con el Dr. X, y se le informa de los hallazgos de patología que no muestran malignidad en el apéndice, ni en los implantes peritoneales. Me explica que el tumor está a unos 22 cm del ano, en el sigmoides bajo. Se define, de común acuerdo, que no se beneficia de quimiorradioterapia neoadyuvante, sino que se debe proceder a la cirugía, seguida posiblemente por quimioterapia adyuvante. Regresa en 25/11/2013. En 15/11/2013 Sigmoidectomía, proctectomía proximal e ileostomía de protección. En 15/11/2013 Patología: adenocarcinoma mal diferenciada infiltrante hasta la grasa pericólica, con compromiso vascular. Ganglios comprometidos 1 de 8 resecados. Márgenes proximales y distales, libres de neoplasia (X).

Recibió quimioterapia con FOLFOX en 06/12/2013. Durante la infusión presentó cuadro de angina de pecho atípico. Se hospitaliza y se le descarta infarto al miocardio. El test de esfuerzo con dobutamina es POSITIVO con inducción de isquemia. Se le realiza coronariografía que es NORMAL (sin enfermedad coronariana). Es dado de alta en forma estable. Hemograma con diferencial y plaquetas que es esencialmente normal. Antígeno carcinoembrionario: 1.08.  Regresa en 15/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 03/01/2014. Volvió a tener dolor precordial severo que requirió de hospitalización, asociado a disnea. Leucocitos (k/mm3): 5.84. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 110. TSH (U/L): 2.2. Colesterol total (mg/dL:) 197. Triglicéridos (mg/dL): 396. Glicemia (mg/dL): 64. Hemoglobina glicosilada (%): 5.5. En 08/01/2014 Endoscopia digestiva superior: gastropatía eritematosa antral X). CEA (Normal <4): 0.91.  Regresa en 27/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FLOX. Inicia en fecha: 16/01/2014. En 25/02/2014: Toleró bien la quimioterapia con FLOX. Se inició ciclo el 21/02/2014. No tuvo precordialgia. Hemograma esencialmente normal, CEA: 0.64.  Regresa en 01/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia.Leucocitos (k/mm3): 7.3. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 90. CEA (Normal <4): 1.28.  Regresa en 28/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FLOX. Inicia en fecha: 25/03/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.6k/mm3. Hematocrito: 44.5%. Plaquetas: 73k/mm3.  Regresa en 29/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FLOX. Inicia en fecha: 28/04/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.8k/mm3. Hematocrito: 43%. Plaquetas: 77k/mm3. CEA (Normal <4): 1.18. Regresa en 29/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.7. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 93. Creatinina (mg/dL); 1.12. CEA (Normal <4): 1. Glicemia (mg/dL): 91. Con cierre de colostomía. En 25/08/2014 Colonoscopia: estenosis de la anastomosis de 11 mm, pendientes biopsias. Regresa en 01/12/2014: biopsia de colon: negativo para malignidad (26/08/2014). TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: nódulo pulmonar de 2.8 mm en el lóbulo superior derecho, próstata de 55 mm, quistes renales simples, nefrolitiasis, hernia umbilical (27/11/2014). Antígeno carcinoembrionario: 1.1. Creatinina: 0.96 mg/dL. Desaparición de la neuropatía periférica.


En resumen:
VARÓN DE 59 AÑOS CON DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO DEL COLON SIGMOIDES ESTABLECIDO EN 28/10/2013, CLASIFICACIÓN cT4a cN0 cM0 - ESTADÍO cIIB ALTO RIESGO POR OBSTRUCCIÓN INTESTINAL. SE LE PRACTICÓ COLOSTOMÍA DERIVATIVA EN 31/10/2013, CEA 3.51. SIGMOIDECTOMÍA Y PROCTECTOMÍA PROXIMAL CON ILEOSTOMÍA DE PROTECCIÓN EN 15/11/2013. SE ENCUENTRA UN CARCINOMA POBREMENTE DIFERENCIADO - pT4a pN1a - ESTADÍO IIIB. RECIBE FOLFOX EN 06/12/2013 COMPLICADO POR PRECORDIALGIA CON CATETERISMO NEGATIVO PARA ENFERMEDAD CORONARIANA. SE REPITE EPISODIO EN 03/01/2013. SE CONTINÚA CON DOSIS ATENUADAS DE FLUOROPIRIMIDINAS Y CON DINITRATO DE ISOSORBIDE PRN. TERMINÓ QUIMIOTERAPIA CON FLOX EN 21/06/2014