2014121303

Paciente de sexo masculino, que tiene 64 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña Gloria Giraldo Trujillo), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: I. Civil. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Diabetes mellitus tipo 2, Hipertensión arterial, Dislipidemia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por SuraSG con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluado por vez primera por mí en 13/12/2014.

Paciente de 64 años de edad, remitido por el Dr. X, con la siguiente historia “Antecedente de melanoma in situ, con historia de vasculitis eosinofíliica. En 04/03/2014 reporte de patología (X) Los cortes muestran piel con epidermis adelgazada con presencia de una lesión melanocitica constituida por células de gran tamaño atípicas con citoplasma amplio, núcleo irregular y nucléolo prominente que tienden a disponerse en nidos. En la dermis se observa un área de regresión que mide 0.4mm de espesor desde la capa granulosa, constituida por numerosos melanófagos, proliferación vascular e infiltrado inflamatorio linfocitario. MELANOMA IN SITU. En 07/04/2014 reporte de patología (X) PIEL DE BRAZO IZQUIERDO – LESIÓN RESECCIÓN: NEGATIVO PARA LESIÓN TUMORAL RESIDUAL. FIBROSIS E INFLAMACIÓN CRÓNICA. En 09/10/2014 reporte de patología (X) PIEL CUERO CABELLUDO – PUNCHC- INMUNOHISTOQUIMICA: en los cortes histológicos examinados se observa epidermis sin alteraciones histológicas significativas y anivel de la dermis una infiltración con arquitectura nodular compuesta por células de mediano y pequeño tamaño de aspecto linfoide disponiéndose dentro de los nódulos con una arquitectura característica dejando las células de menor tamaño en el centro y las células más grandes a nivel periférico. La celularidad de mayor tamaño presenta cierto aspecto blástico y pleomorfismo. Se observan numeras mitosis. Perfil inmunohistoquimico: la totalidad de las células presentan marcada positividad para CD20, CD79A, BCL6 y BCL2. CD10 es predominantemente positivo en las células de mayor tamaño al igual que éstas presentan un mayor índice de proliferación (Ki67 muy elevado) CD3 y CD5 presentan un patrón usual de celularidad linfoide acompañante. CD21 es negativo y no muestra ningún patrón arquitectural específico. CD30 es focalmente positivo en algunos linfocitos activados. No se observa restricción de cadenas ligeras ni Kappa ni LAMBDA. La celularidad neoplásica es negativa para MUM-1, IgM y VEB. Los hallazgos histológicos e inmunohistoquimica confirman el diagnóstico de una neoplasia linfoide de estirpe B con caracacterísticas de linfoma de tipo centro folicular. Se recomienda en principio descartar una neoplasia a nivel nodal. LINFOMA CUTÁNEO PRIMARIO DE CÉLULAS B CENTRO FOLICULAR. EN 22/10/2014 tac de abdomen, tórax y cuello contrastado (X) Se observan pequeños ganglios calcificados hacia el hilio broncopulmonar izquierdo. Granuloma calcificado apical anterior izquierdo. Vejiga de paredes engrosada en escasa repleción observándose cambios postquirúrgicos prostáticos. En 10/11/2014 reporte de patología (X.) MÉDULA ÓSEA HEMATOPOYÉTICA HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. NEGATIVO PARA COMPROMICO POR LINFOMA. Es remitido para posible tratamiento con Rituximab.

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El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 76 kg. Talla: 168 cm.BSA: 1,86 m2. BMI: 26,9 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 63kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Se observan lesiones en:
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Así como en región por debajo del pabellon auricular derecho.

Opinión
Varón que a sus 64 años de edad con linfoma cutáneo primario de células b centro folicular estadío cT2c cN0 cM0, diagnosticado en 09/10/2014: Se discute en extenso. Se analizan las opciones de tratamiento. Se recomienda considerar radioterapia con electrones, seguida por mantenimiento con rituximab trimestral. Se discutirá con el Dr. Jiménez. Se remite al Dr. David Gómez.

Referencia relevante
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