2014120110

Paciente de sexo femenino, que tiene 29 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: unión libre (con X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluada por vez primera por mí en 07/05/2014.

Paciente de 28 años, sin antecedentes personales, con cuadro clinico de 4 meses de evolución, consistente en dolor abdominal tipo cólico y pérdida de 10 kg de peso, fue hospitalizada en el Hospital X donde realizan endoscopia digestiva superior (01/04/2014 X) que reportó hernia hiatal, esófago y duodeno normale, colonoscopia (08/04/2014 Dr X) que mostró masa que ocupa el ciego, circunferencial, mamelonada, dura, con foco necrótico que oluye un 50% de la luz, no vista en la colonoscopia anterior por mala preparación, no hay inflamación, divertículos, pólipos, malformaciones ni estenosis, TAC de abdomen (02/04/2014 (Hospital X) reporta engrosamiento circunfrencial del colon ascendente acompañado con cambios inflamatorios de la grasa adyacente y múltiples adenopatías pericecales y en la raíz del mesenterio, múltiples adenomegalais pericavas, interaortocavas, periaórticas a nivel supra e infrarenal, líquido ascítico de aspecto fusiforme y probablemente multiloculado en fondo de saco posterior, no se observan lesiones focales hepáticas, patología de ciego ( 10/04/2014 Centro de citodiagnóstico ginecológico de Antioquia - Dr X) reporta adenocarcinoma lcerado infiltrante bien diferenciado. Es remiida a la clínica XA el 09/04/2014, es evaluada por el Dr X, se toma ACE en 0.7 mg/ml, albúmina en 2,3 mg/dl, TAC de tórax del 10/04/2014 X) dentro de límites normales, sin comprimso metastásico, recibe preparación nutricional para hemicolectomía derecha realizada el 21/04/2014 donde encuentra tumor del ciego de gran tamaño, amplio compromiso ganglionar regional de la mesentérica superior y periaórtico, no requiere colostomía, se deja dren. Reporte de patología (X, 24/02/2014) Colon: Masa tumoral de estirpe epitelial que infiltra la pared llegando hasta la serosa, hay necrosis tumoral y ulcración de la mucosa, se reconcoe invasión perineural pero no linfovascular, los márgnes de resección proximal y distal son histológicamente normales, de los ganglios aislados de la zona peritumoral (11) ninguno rpesenta compromiso neoplásico, en todos hay marcada hiperplasia folicular y dilatación sinusal con histiocitos en su luz, , ganglios mesentéicos superiores (12) negativos para malignidad. Citología de líquido peritoneal (X) con inflamación aguda, sin criterios de malignidad). Paraclínicos del 25/04/2014 con Hb 9.7 leucocitos: 9400 Neutrófilos: 80%, plaquetas: 545.000, creatinina: 0.8, presentó infección del sitio operatorio por E Coli multisensible, además con ITU por E Coli BLEE +, recibió tratamiento con ertapenem.  Regresa en 30/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 03/07/2014.  Regresa en 24/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 28/08/2014.  Regresa en 22/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 25/09/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 122.  Regresa en 01/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 23/10/2014. Terminó infusión número 12 en 06/11/2014.  Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 93.

En resumen: MUJER QUE A SUS 29 DE AÑOS DE EDAD SE LE PRACTICA UNA HEMICOLECTOMÍA DERECHA POR UN ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO DEL CIEGO. LA FECHA DE LA CIRUGÍA FUE 21/04/2014. SE CLASIFICA COMO UN pT4a pN0 (0 DE 23 GANGLIOS) cM0 - ESTADÍO IIB, CON FACTOR DE RIESGO POR INVASIÓN PERINEURAL. SE INICIA FOLFOX EN 03/06/2014. TERMINA EN 06/11/2014.