2014122002

Paciente de sexo femenino, que tiene 55 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. Con historia de tiroidectomía (por bocio), herniorrafia, hipoglicemia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluada por vez primera por mí en 20/12/2014.

Paciente de 55 años de edad, remitida por la Dra. X, con la siguiente historia “Antecedente: tiroidectomía por nódulos benignos, quedó con lóbulo derecho en control, dislipidemia. En 02/09/2014 colonoscopia (Xa. X) Presenta dos pólipos del colon descendente yamada I y II vascularizados de aproximadamente 3 a 4mm de diámetro, no biopsias, amerita polipectomía posterior. El colon sigmoides sin lesiones y recto es normal. No hay compresiones extrínsecas ni áreas de estenosis. Hemorroides externas grado II. En 31/10/2014 colonoscopia (X) Se hace examen hasta el transverso medio, a 75 cms del margen anal se aprecia mucosa edematosa , congestiva y de aspecto mamelonada y exofitica que estenosa la luz e impide el paso del colonoscopio, se toman múltiples biopsias. En descendente se observa pólipo subpediculado de 3mm, se realiza polipectomía única completa con asa electroquirúrgica sin complicaciones inmediatas. La luz, mucosa y motilidad del colon evaluado es de aspecto normal, se aprecia alteración de la distensibilidad en colon izquierdo. Canal anal de aspecto normal. En 05/11/2014 reporte de patología (X) COLON (DESCENDENTE): formación levantada sésil, conformada por estructuras tubulares, recubiertas por epitelio cilíndrico con núcleos hipercromáticos, elongados, focalmente pseudo-estratificados con incremento leve en el número de mitosis. Lámina propia adyacente con infiltrado Mn y PMNeosinofilo que puede considerar dentro de lo normal. No hay malignidad en la muestra. PÓLIPO ADENOMATOSO TUBULAR CON DISPLASIA DE BAJO GRADO. COLON (TRANSVERSO): arquitectura distorsionada, reemplazada e infiltrada por células epiteliales anaplasicas con núcleos hipercromáticos, elongados, estratificados con incremento en el número de mitosis, células que hacen estructuras tubulares y glándulas dentro de glándulas contenidas en estroma desmoplasico. Otros fragmentos tienen morfología normal. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. En 22/11/2014 le realizan cirugía en la Ips Universitaria. En 27/11/2014 reporte de patología (X) COLON TRANSVERSO- RESECCIÓN: Adenocarcinoma de bajo grado que mide 4 x 3cm, compromete todo el espesor de la pared extendiéndose a la grasa mesentérica, sin perforar el peritoneo visceral. Borde de resección proximal y distal sin compromiso tumoral. Borde de resección radial: sin compromiso tumoral. Invasión linfovascular presente. Invasión perineural presente. Respuesta linfocitario intratumoral y peritumoral presente. No hay extensión extramural discontinua. Se aíslan en total 17 ganglios linfáticos, 3 con compromiso metastásico por adenocarcinoma (3/17) pT3N1b. Caso estudiado con las residentes Dra. X.

Opinión:
Se le practica colectomía del trasnverso el 21/11/2014 por un adenocarcinoma bien diferenciado de colon clasificado como un pT4a pN1b cM0 - estadío 3b.

Se le recomienda quimioterapia adyuvante con FOLFOX.