2014120103

Paciente de sexo femenino, que tiene 52 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de San Rafael y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Adenocarcinoma metastásico a hígado, evaluada por vez primera por mí en 02/01/2013.

Paciente de 51 años de edad remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Cuadro clínico de aproximadamente un mes de evolución consistente en inicio de dolor abdominal en cuadrante superior derecho y epigastrio, irradiado a espalda y hombro, dolor tipo punzante intermitente, que se empeora con la ingesta y el decúbito supino, asociado a distensión abdominal, nauseas intensas con las comidas, hiporexia, pérdida objetiva aproximadamente de  2kg de peso y con fiebre subjetiva todas las noches de 15 días de evolución. Consulta al primer nivel donde ordenan manejo ambulatorio con acetaminofen, buscapina con mejoría transitoria de los síntomas. Consulta a urgencias de la clínica Soma el 20/12/2012 le realizan ecografía abdominal total que reporta (X.): hígado aumentado de tamaño en forma difusa con patrón acústico heterogéneo y presencia de múltiples nódulos de tamaño y ecogenicidad variable el mayor de ellos ecogénico ubicado en el lóbulo derecho que mide 66.4 x 65.3mm, se recomienda valoración de la lesión con tomografía para aclarar el diagnóstico y definir conducta. Le realizan biopsia guiada por tac. Le dan de alta con tratamiento analgésico y cita por oncología con resultado de biopsia. 26/12/2012 reporte de patología. (X) HIGADO: la arquitectura distorsionada por una neoplasia de estirpe epitelial conformada por células de citoplasma eosinófilo y núcleo oval hipercromático con moderado pleomorfismo nuclear. Las células neoplásicas se disponen formando nidos, masas y cordones. En algunas zonas forma estructuras tubulares. Están soportados por un denso estroma desmoplásico. Se recomienda realizar marcadores de inmunohistoquimica. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO.  Regresa en 30/01/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 10/01/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 20k/mm3. Hematocrito: 37.6%. Plaquetas: 277k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.64. AST (U/L): 18. ALT (U/L): 66. Fosfatasas alcalinas (U/L): 521. CEA (Normal <4): 1097. Ca 125 (Normal: <30): 255. Ca 19.9: 75. Con mejoría de su dolor. Tuvo hospitalización corta por fiebre que aparentemente fue tumoral ya que no se encontró foco infeccioso. Regresa en 05/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 03/03/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.9k/mm3. Hematocrito: 36.1%. Plaquetas: 174k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.56. AST (U/L): 18. ALT (U/L): 34. Fosfatasas alcalinas (U/L): 167. CEA (Normal <4): 89. En 28/02/2013 Endoscopia digestiva y colonoscopia total: NEGATIVO para malignidad (X).  Regresa en 03/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 06/04/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.2k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 141k/mm3. AST (U/L): 31. ALT (U/L): 17. Fosfatasas alcalinas (U/L): 222. CEA (Normal <4): 51. En 23/04/2013 TAC de abdomen total: zonas hipodensas, confluentes, de contornos lobulados-irregulares y de aspecto infiltrativo, que comprometen el lóbulo hepático derecho. Dipsersos en el parénquima hepático. Hay algunos nódulos hipodensos milimétricos (X).  Regresa en 24/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 25/05/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.1k/mm3. Hematocrito: 30%. Plaquetas: 88k/mm3. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 30. Fosfatasas alcalinas (U/L): 216. CEA (Normal <4): 7.7.  Regresa en 24/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 25/06/2013. Leucocitos (k/mm3): 3.87. Hematocrito (%): 30. Plaquetas (k/mm3): 79. Creatinina (mg/dL); 0.55. AST (U/L): 15. ALT (U/L): 30. Fosfatasas alcalinas (U/L): 158. CEA (Normal <4): 3.73. En 13/07/2013 TAC de abdomen total: Con disminución del compromiso hepático en el segmento VIII (de 5.8 cm) y la segunda IVB (de 4.7 cm). La disminución es del 20%, con respuesta parcial (X).  Regresa en 14/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 25/07/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.2k/mm3. Hematocrito: 33%. Plaquetas: 54k/mm3. Fosfatasas alcalinas (U/L): 161. CEA (Normal <4): 3.38.  Regresa en 04/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 06/09/2013. Se hospitalizó por neutropenia febril y celulitis de la nariz que respondió a tratamiento antibiótico con cefelexina.  Regresa en 15/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 16/10/2013. Leucocitos (k/mm3): 3.6. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 51. AST (U/L): 17. ALT (U/L): 27. Fosfatasas alcalinas (U/L): 157. CEA (Normal <4): 2.67.   Regresa en 15/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 03/12/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4k/mm3. Hematocrito: 39%. Plaquetas: 89k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.61. AST (U/L): 16. ALT (U/L): 28. Fosfatasas alcalinas (U/L): 185. CEA (Normal <4): 2.67.  Regresa en 14/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 17/01/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.51. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 60. Creatinina (mg/dL); 0.66. AST (U/L): 16. ALT (U/L): 24. Fosfatasas alcalinas (U/L): 156. CEA (Normal <4): 2.75. En 06/02/2014 TAC de tórax y abdomen contrastado: engrosamiento nodular adyacente a la cisura menor de 3.9 mm. Cirrosis hepática. Posible "hepatocarcinoma" de 1.1 cm en el domo hepático - segmento VIII (X). Regresa en 17/03/2014. Se le inició quimioterapia con PACLITAXEL sin carboplatino en 17/02/2014. Con idéntica tolerancia. El hemograma muestra mejoría de su mielosupresión (3.5/36.9%/94).  Regresa en 23/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 17/03/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 84k/mm3.  Regresa en 28/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 24/04/2014. En 19/05/2014 TAC de tórax y abdomen contrastado: Negativo para malignidad (X). Leucocitos (k/mm3): 3.9. Hematocrito (%): 36.9. Plaquetas (k/mm3): 96. Creatinina (mg/dL); 0.88.  Regresa en 08/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 08/07/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.6k/mm3. Hematocrito: 38.5%. Plaquetas: 85k/mm3. Regresa en 31/10/2014 luego de quimioterapia con carboplatino + paclitaxel en 02/10/2014. Trae hemograma que es esencialmente normal con trombocitopenia leve (6.4/38/108), creatinina: 0.62. TAC de 29/10/2014 muestra persistencia de cambios en el hígado sugestivos de fibrosis cicatricial. Además hay nódulos en los segmentos 2/4a y 6-8  de 14 y 22 mm, respectivamente (imagen). Regresa en 01/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con  Paclitaxel (sin carboplatino). Inicia en fecha: 05/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 10.1. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 105. Creatinina (mg/dL); 0.56.