2014121101

Paciente de sexo femenino, que tiene 56 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Economista. Natural de Cali y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 15 años. (Aproximadamente 109500 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 01/2002. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 30/01/2013.

Paciente de 55 años de edad, remitida por el Dr. X., con la siguiente historia “En examen de tamizaje mamario encuentran lesión en mama izquierda. 20/12/2012 le realizan biopsia. 22/12/2012 reporte de patología (X) MAMA IZQUIERDA: las secciones microscópicas muestran la presencia de una neoplasia epitelial maligna caracterizada por estructuras tubulares bizarras en aproximadamente un 50% (puntaje 2), tapizadas por núcleos moderadamente pleomórficos (puntaje 2) y con un número de mitosis en cantidad moderada (puntaje 2) ,para un puntaje acumulativo de 6 correspondiente a un grado II en la graduación modificada de Bloom Richardson. La neoplasia infiltra difusamente el estroma asociándose a fibrosis. ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERENCIADO GRADO II EN CALCIFIACIÓN DE BLOOM RICHARDSON MODIFICADO. 28/12/2012 reporte de inmunohistoquimica (REF PAT12-6263 – Clínica Medellín – Dra. María del Pilar Ramírez) RECEPTORES DE PROGESTERONA: NEGATIVO EN CÉLULAS TUMORALES. RECEPTORES DE ESTROGENOS: POSITIVO EN EL 90% DE CÉLULAS TUMORALES. CKI67: POSITIVO EN EL 10% DE CÉLULAS TUMORALES. 03/01/2013 reporte de HER2 (X.) POSITIVO (3+). 03/01/2013 gamagrafía ósea (X) Negativo para lesiones metastásicas. 14/01/2013 tac de tórax y abdomen contrastado (X) En los diferentes cortes obtenidos se identifica en el segmento anterior del lóbulo inferior izquierdo una imagen nodular hiperdensa de 6mm la cual tiene 625 HU. No se identificaron otros cambios que comprometan los coeficientes de absorción del parénquima pulmonar. Se identifica una imagen nodular isodensa en el estudio simple e hipodensa en el estudio contrastado fase arterial la cual mide 2.1cm con realce anular en la fase arterial y Was-huot, dicha lesión se localiza en el lóbulo hepático derecho a nivel de la cúpula. No hay evidencia de otras alteraciones en la glándula hepática. Granuloma calcificado en región basal y anterior del hemicampo pulmonar izquierdo. Imagen nodular en la cúpula hepática altamente sugestiva de siembra secundaria. Se recomienda control posteriormente de acuerdo a evolución clínica. 16/01/2013 le realizan mastectomía subcutánea por el Dr. X en la Clínica las Américas. 19/01/2013 reporte de patología (X) GANGLIOS AXILARES IZQUIERDOS, CORTES POR CONGELACIÓN Y CORTES DEFINITIVOS: Dos (2) ganglios linfáticos benignos (0/2). 22/01/2013 reporte de patología (REF S569-13 – Clínica Las Américas – Dra. Angélica Mendoza R.) ESPECIMEN Y LATERALIDAD: MAMA IZQUIERDA. PROCEDIMIENTO: MASTECTOMIA SUBCUTANEA. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO DE NOTTINGHAM: 2/3 (GRADO NUCLEAR2, FORMACIONES TUBULARES 3, MITOSIS 2, SE IDENTIFICAN 13 MITOSIS EN 10 CAMPOS DE ALTO PODER, SCORE 7/9). TAMAÑO DEL CARCINOMA INFILTRANTE: 0.8 X 0.5CMS. LOCALIZACIÓN: CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO. MÁRGENES DE RESECCIÓN. MÁRGENES SUPERFICIAL Y PROFUNDO: NEGATIVO A 1CM. EXTENSIÓN DEL TUMOR: PIEL, PEZÓN Y MÚSCULO ESQUELÉTICO: NO REPRESENTADOS EN ESTA MUESTRA. INVASIÓN LINFOVASCULAR: AUSENTE. INVASIÓN PERINEURAL: AUSENTE. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA IN SITU: TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL IN SITU. PATRÓN HISTOLÓGICO: SÓLIDO Y COMEDONECRÓTICO. GRADO NUCLEAR: 2. NECROSIS: PRESENTE, CENTRAL.TAMAÑO: ENTREMEZCLADOS CON ELCOMPONENTE INVASOR SE IDENTIFICAN VARIOS FOCOS QUE CONSTITUYEN APROXIMADAMENTE EL 10% DE LA LESIÓN. ADICIONALMENTE EN EL CUADRANTE INFERIOR EXTERNO Y EN LA REGIÓN RETROAREOLAR SE IDENTIFICAN TAMBIÉN OTROS FOCOS PEQUEÑOS. MÁRGENES DE RESECCIÓN: MARGEN SUPERFICIAL: NEGATIVO A MÁS DE 5MM. MARGEN PROFUNDO: NEGATIVO A 1CMS. GANGLIOS LINFÁTICOS: 4 (INCLUYENDO GANGLIOS CENTINELAS) NÚMERO DE GANGLIOS CON METÁSTASIS: 0. ESTADIAJE: pT1b, pNO. Los estudios de inmunohistoquimica habían sido realizados en el trucut previo. Regresa en 18/02/2013 luego de ciclo de quimioterapia con TCH (Carboplatino + Docetaxel + Trastuzumab). Inició en 18/02/2013. PET CT NEGATIVO. En 15/02/2013 Ecocardiografía: Fracción de eyección de 65%, normal (X).  Regresa en 07/03/2013 luego de ciclo de quimioterapia con TCH. Inicia en fecha: 18/02/2013.  Regresa en 01/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con TCH. Inicia en fecha: 11/03/2013. Leucocitos (k/mm3): 3.8. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 309. Creatinina (mg/dL); 0.85.  Regresa en 18/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con TCH. Inicia en fecha: 01/04/2013.  Regresa en 09/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con TCH. Inicia en fecha: 22/04/2013.  Regresa en 20/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 04/06/2013. En 14/05/2010 Ecocardiografía: fracción de eyección de 65% (X).  Regresa en 11/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 24/06/201.  Regresa en 05/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 27/08/2013. Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 331. Creatinina (mg/dL); 0.9. AST (U/L): 25. ALT (U/L): 32. Fosfatasas alcalinas (U/L): 88. TSH (U/L): 3.28. Colesterol total (mg/dL:) 213. Triglicéridos (mg/dL): 187. LDL Colesterol (mg/dL): 110. HDL Colesterol (mg/dL): 66. Glicemia (mg/dL): 100. En 13/08/2013 Ecocardiografía: Normal, fracción de eyección del 70% (X).  Regresa en 03/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 16/09/2013.  Regresa en 29/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 28/10/2013. En 11/10/2013 Mamografía: Negativa, Bi-Rads 2.  Regresa en 23/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 18/11/2013. En 19/11/2013 Ecografía mamaria: microquiste mamario, no significativo (Gloria Mesa Vélez). En 06/11/2013 Ecocardiografía: normal, con fracción de eyección del 65% (Karen Estupiñán).  Regresa en 19/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 23/11/2013.  Regresa en 23/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 20/01/2014.   Regresa en 13/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 10/02/2014. En 04/02/2014 Ecocardiografía: normal, fracción de eyección del 65% (X). Regresa en 20/05/2014. Tolerando bien el Tamoxifén. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 305. Creatinina (mg/dL); 0.7. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 23. Fosfatasas alcalinas (U/L): 65. TSH (U/L): 2.3. Colesterol total (mg/dL:) 212. Triglicéridos (mg/dL): 430. HDL Colesterol (mg/dL): 53. Glicemia (mg/dL): 79.  Regresa en 21/08/2014. TSH (U/L): 3.56. Colesterol total (mg/dL:) 139. Triglicéridos (mg/dL): 176. LDL Colesterol (mg/dL): 45. HDL Colesterol (mg/dL): 59. Glicemia (mg/dL): 101.  Regresa en 11/12/2014. Se siete bien. Tolerando el Tamoxifén. En 27/08/2014 Mamografía: bi-rads 1. En 13/09/2014 RM de abdomen: esteatosis hepática. En 29/08/2014 Ecografía mamaria: artefactos relacionados con la prótesis (evaluada por cirugía plástica, quien le dio tranquilidad).

MUJER QUE A SUS 56 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA GRADO 2, RECEPTORES HORMONALES POSITIVOS PARA ESTRÓGENO, NEGATIVO PARA PROGESTERONA, HER2 3+, Ki67: 10%, ESTABLECIDO EN 22/12/2012. SE LE PRACTICÓ MASTECTOMÍA SUBCUTÁNEA EN 16/01/2012 - pT1b pN0(sn) cM0 - ESTADÍO IA. INICIÓ QUIMIOTERAPIA EN 18/02/2013 CON TCH (DOCETAXEL + CARBOPLATINO + TRASTUZUMAB). TERMINÓ EL CICLO NÚMERO 4 EN 22/04/2013. TERMINÓ LA TERAPIA ADYUVANTE CON TRASTUZUMAB EN 10/02/2014. CONTINUA CON TAMOXIFEN (INICIADO EN 10/2013)