2014121304

Paciente de sexo masculino, que tiene 62 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Arquitecto. Natural y residente de: X.  Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma cloacogénico de recto, evaluado por vez primera por mí en 13/12/2014.

Paciente de 61 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia “Enfermedad coronaria diagnosticado hace 12 años con episodio de IAM requirió cateterismo, tomando betaloxol, diovan, aldactone, cardioaspirina, lipitor, nexium. Antecedente: vaciamiento pélvico + prostatectomía + apendicectomía por Carcinoma escamocelular basaloide cloacogénico de recto medio tratado con quimioterapia y radioterapia pélvica conformal 3D concomitante neoadyuvante (marzo 2010). Coloproctología decidió no realización de cirugía. Presentó recaída pélvica manejada por coloproctología con proctosigmoidectomía por laparoscopia (Mayo 2012) encontrando carcinoma escamocelular invasor focalmente queratinizante , grado 2, varios focos de carcinoma el mayor de 1 x 0.6cms, margen radial positivo, con invasión linfovascular, 2 ganglios negativos para compromiso tumoral. En 07/08/2012 fue llevado a exanteración pélvica con reporte de patología (X) Tumor pélvico derecho con compromiso por carcinoma escamocelular patrón basaloide con compromiso de bordes. Ganglios linfáticos 0/8, resto de bordes, tumor pélvico izquierdo, próstata y vejiga libres de tumor, intestino y apéndice cecal con cambios por irradiación. En 27/08/2012 es presentado en staff en el H.P.T.U y deciden seguimiento activo con estudios imaginológicos RM de abdomen al completar 6 semanas post operatorias y luego continuar cada 3 meses por un año. Tac de tórax contrastado cada 6 meses ante la evidencia de síntomas. PET-CT según hallazgos de RM. En 02/12/2014 PET-CT (X) La cavidad pélvica en la periferia de una lesión sólida con centro hipometabolico e hipodenso localizada en el hueso pélvico, discretamente a la derecha de la línea media, mide 82 x 94mm, en los ejes anteroposterior y longitudinal. No presente en el estudio previo. La cavidad pélvica en relación con varias adenopatías localizadas en la región de la cadena íliaca común, algunas de ellas presentes en el estudio previo sin metabolismo y con menor tamaño, miden hasta 11mm de diámetro son más evidentes en las imágenes tardías. El segmento II del hígado en relación con una lesión focal con discreta hipodensidad, que mide desde el punto de vista metabólico 13mm. Desaparece la lesión previamente reportada en el pulmón derecho, por evento quirúrgico. Comparado con el estudio previo: APARECE LA LESIÓN CON AUMENTO ANOMRMAL EN EL METABOLISMO Y ÁREA CENTRAL NECRÓTICA EN LA PELVIS, EN RELACIÓN CON RECURRENCIA LOCAL DE ACTIVIDAD DEL PRIMARIO CONOCIDO. APARECEN LOS GANGLIOS LINFÁTICOS DESCRITOS EN LA REGIÓN DE LA CADENA ILIACA COMÚN, TAMBIÉN RELACIONADAS CON EXTENSIÓN DEL PRIMARIO CONOCIDO. APARECE LA LESIÓN DESCRITA EN EL SEGMENTO II DEL HIGADO. DESAPARECE POR EL EVENTO QUIRÚRGICO PREVIO LA LESIÓN CONOCIDA EN EL PULMÓN DERECHO. TODO LO ANTERIOR EN RELACIÓN CON PROGESIÓN.

Resumen de procesos oncológicos: recibió quimiorradioterapia (mitomicina + fluoruracilo ?) por un carcinoma cloacogénico de recto (muy cerca del ano) en 03/2010. Con recidiva tratada con proctosigmoidectomía en 05/2012, con compromiso residual en vejiga. Posteriormente, exenteración pélvica en 08/2012. Con PET-CT en 02/12/2014 con algunas anormalidades que generan algunas sospechas de recidiva (no concluyentes).



Acompañado: X, hermana.
Asintomático.



El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 98 kg. Talla: 165 cm.BSA: 2,04 m2. BMI: 36, kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 61kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Con colostomia y urostomía. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

OPINIÓN:
Resumen de procesos oncológicos: recibió quimiorradioterapia (mitomicina + fluoruracilo ?) por un carcinoma cloacogénico de recto (muy cerca del ano) en 03/2010. Con recidiva tratada con proctosigmoidectomía en 05/2012, con compromiso residual en vejiga. Posteriormente, exenteración pélvica en 08/2012. Con PET-CT en 02/12/2014 con algunas anormalidades que generan algunas sospechas de recidiva (no concluyentes): Se discute en extenso. Considero que para nada está claro que hay recidiva de su tumor. En especial si tenemos en cuenta que los hallazgos del PET pueden ser explicados por sus procedimientos previos (exenteración, radioterapia, etc), y que los hallazgos en el hígado son altamente inespecíficos. Por otro lado, tampoco podemos descuidarlo.  Se recomienda practicar una RM contrastada de abdomen total.  Se habló con el Dr.X quien concurre (bajo presión) con mi concepto.



Mauricio Lema Medina
cc 70562071 / RM 92-3101