2014120901

Paciente de sexo femenino, que tiene 66 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con el Dr. X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial (losartán), Dislipidemia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de cabeza y cuello, evaluada por vez primera por mí en 25/10/2014.

Paciente de 66 años de edad, remitida por la Dra. X con la siguiente historia “En 06/02/2014 mamografía digital (Dra. X) Se demuestran implantes mamarios retroglandulares bilaterales, el derecho con heterogeneidad de la sustancia interna, imagen de doblo contorno y una herniación focal en los cuadrantes superiores sugestivo de ruptura intracapsular confirmada ecográficamente. Leve tendencia a la modularidad, ecográficamente se confirmó la presencia de un nódulo sólido que tiene pendiente estudio histológico. En 20/02/2014 biopsia de mama derecha ecodirigida (Dra. X) Se realiza una juiciosa evaluación de la mama derecha haciendo especial énfasis en la mama derecha a las 7 del reloj y a 5cms de la región periareolar donde evidentemente existen por lo menos dos lobulillos grasos prominente el primero de 8.2mm, el segundo de 9.7 x 3.3mm hipovasculares al Doppler, que se estiran completamente y que no deben ser confundidos con lesión focal sólida ni quística. No se logra identificar otros nódulos sólidos ni lesiones quísticas complejas sugestivas de biopsia percutánea. Hay restos de silicona por ruptura antigua a nivel capsular derecha conocida en la paciente. Se suspende el procedimiento, se le explica a la paciente y se ordena un control ecográfico estricto en seis meses. En 01/10/2014 tac de cuello de tejidos blandos por presentar masa en hemicuello derecho.(X.) Se identifican dos lesiones focales localizados en el nivel IIa inmediatamente posterior a la glándula submaxilar y en el nivel III entre el músculo esternocleidomastoideo y el espacio vascular del lado derecho, las cuales son ovaladas, de contornos bien definidos, hipodensas, con una pared gruesa e irregular, la cual realza posterior a la inyección de medio de contraste. Mide aproximadamente 29 x 17 x 16mm y 37 x 19 x 18mm. Otra lesión de iguales características se localiza a nivel V izquierdo, la cual mide 32 x 16 x 19mm. Se recomienda estudio histológico para descartar compromiso metastásico. En 1071072014 tac de tórax, abdomen contrastado (X) En la porción visualizada del cuello se observa en la estación ganglionar III derecha imagen nodular de 15 x 19mm, hipodensa, de centro anecoico, que sugiere ganglio necrosado, si la clínica lo amerita se sugiere realizar estudio complementario de cuello. Llama la atención presencia de por lo menos 4 ganglios en topografía axilar derecha aumentado de tamaño con aumento en su densidad alcanzando diámetros de hasta 15 x 17mm, no caracterizables en el presente estudio, se sugiere comparar con estudios previos si cuenta con ellos ó realizar estudios complementarios. En 14/10/2014 bacaf de adenopatía de cuello (X.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 16/10/2014 reporte de biopsia (X.) ADENOPATÍAS CERVICALES (BACAF, 5 MUESTRAS): TODAS LAS MUESTRAS SON POSITIVAS PARA MALIGNIDAD. HALLAZGOS CONSISTENTES CON COMPROMISO METASTÁSICO POR CARCINOMA ESCAMOCELULAR.  Regresa en 09/12/2014. Es evaluada por el Dr.  Xy se realiza vaciamiento 12/11/2014:  reporte de patologia: ca escamocelular:  cuello derecho 2/14, ganglios nivel IV de 3.5cm y 4cm sin EEC.  Cuello lado izquierdo 1/6 de 2cm sin EEC.  Estudio de IHQ:  Nodulo en base de lengua CA escamocelular  Mod Dif. invasor.  Se refiere para Radioterapia radical.Con muy buena evolución postoperatoria. Creatinina: 0.7mg/dl.

CARCINOMA ESCAMOCELULAR MODERADAMENTE DIFERENCIADO DE BASE DE LA LENGUA, UBICADO EN CABEZA Y CUELLO. SE LE PRACTICA VACIAMIENTO GANGLIONAR BILATERAL EN 12/11/2014. SE CLASIFICA COMO UN pT2 pN2A cM0 - ESTADÍO 4A: Se recomienda proceder con quimiorradioterapia postoperatoria con cisplatino radiosensibilizante.

Explicación de cisplatino radiosensibilizante