2014120102

Paciente particular, de sexo femenino, que tiene 71 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: X. Sin antecedentes médicos de importancia excepto por hipotiroidismo, dislipidemia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 13 años. (Aproximadamente 94900 cigarrillos fumados). Con alergia(s) medicamentosa(s) a: gadolinio (diarrea, vómito y exantema).  Remitida por Particular con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 08/05/2012.

Paciente de 71 años, remitida por la Dra. X con la siguiente historia “28/02/2012 le realizan biopsia de seno izquierdo a las 2 del reloj. 02/03/2012 reporte de patología (X) GLANDULA MAMARIA IZQUIERDA 2 DEL RELOJ SIN MICROCALCIFICACIONES Y GLANDULA MARIA CON MICROCALCIFICACIONES 2 DEL RELOJ: Carcinoma intraductal cribiforme y micropapilar. 14/03/2012 biopsia de seno izquierdo las 10 del reloj. 16/03/2012 reporte de patología (X) GLANDULA MAMARIA IZQUIERDO 10 DEL RELOJ: fibrosis, microcalcificaciones. GLANDULA MAMARIA IZQUIERDA 9 DEL RELOJ: cambio de células columnares. Microcalcificaciones. 12/04/2012 le realizan cuadrantectomía por la Dra. X. 14/04/2012 reporte de ganglio centinela (X) 55 niveles negativos para malignidad. 17/04/2012 reporte de patología (X) GLANDULA MAMARIA IZQUIERA CUADRANTECTOMIA: Carcinoma In- Situ patrón cribiforme y micropapilar. Tamaño del tumor: 0.8 x 0.6 cms, con componente infiltrante de 0.4 cm. Resto del tejido mamario adenosis. Márgenes quirúrgicos libres de lesión el más próximo uno de los laterales a 0.3 cm. Los demás bordes están a más de 1cm. 27/04/2012 reporte de inmunohistoquimica (X.) RECEPTORES DE ESTROGENOS: reactividad nuclear intensa en el 90% de las células tumorales. RECEPTORES DE PROGESTERONA: reactividad moderada en aproximadamente en el 50% de las células neoplasicas. HER 2: NEGATIVO. Regresa en 23/08/2012. Terminó radioterapia en 09/07/2012. Persiste con mastalgia. Regresa en 15/12/2012. Tolerando bien el Tamoxifén. Tuvo fractura L4 por trauma. Regresa en 29/05/2013 con mastalgia en manejo con el Dr. X. Trae gammagrafía ósea que muestra lesión de la articulación sacroilíaca del lado izquierdo. Con cefalea progresiva. En 11/02/2013 se encuentran calcificaciones sospechosas en mama derecha, confirmada por ecografía mamaria. No se le pudo hacer biopsia estereotáxica, sin encontrarlas. Se recomienda biopsia por arpón. Densitometría ósea en 06/02/2013 que muestra osteoporosis, tomando alendronato.

14/08/2013: Regresa con gammagrafía ósea, RM de columna lumbosacra y RM de cráneo que muestran cambios NO oncológicos (muchos cambios osteodegerativos en la columna). Creatinina: 0.91 mg/dL. Se le practica biopsia estereotáxica de mama derecha en 03/07/2013 que fue microquistes y metaplasia apocrina (no malignidad). Persiste con su cefalea, con características neurálgicas. El Dr. X recomienda evaluación por la Clínica del dolor, pero la paciente no ha podido acceder a los especialistas en el sitio donde fue autorizada.

13/11/2012: Se le practicó faquectomía izquierda la semana anterior, y con catarata. Fue evaluada por la Clínica del dolor y se le aumentó la Lyrica y el Sinalgén. Se siente muy débil.

28/02/2012: Paciente en tratamiento con Tamoxifén por cáncer de mama. Angustiada porque tiene pendiente una biopsia de mama derecha por hallazgos imaginológicos sospechosos - y esta no se ha podido realizar porque la EPS ya no existe. Con dolor cervical severo. Trae Rayos X de columna cervical y dorsal que muestra extenso compromiso osteoporótico y osteoartrósico.

02/05/2014: Paciente en tratamiento con Tamoxifén por cáncer de mama. Angustiada porque tiene pendiente una biopsia de mama derecha por hallazgos imaginológicos sospechosos - y esta no se ha podido realizar porque la EPS ya no existe. Con dolor cervical severo. Trae Rayos X de columna cervical y dorsal que muestra extenso compromiso osteoporótico y osteoartrósico.

23/05/2014: Paciente en tratamiento con Tamoxifén por cáncer de mama. Se le realizó biopsia estereotáxica de mama derecha NEGATIVO para malignidad (21/04/2014). Trae gammagrafía ósea de 31/03/2014 que es negativa para malignidad. Trae RM de cráneo que muestra mínimos cambios microangiopáticos, y cambios involutivos leves difusos; RM de columna cervical: osteocondrosis, espondilosis. Disminución de la amplitud de los canales laterales izquierdo de C3 a C7. Atrofia muscular; RM de columna dorsal contrastada: osteocondrosis, espondilosis, hemangiomas de los cuerpos vertebrales T9 y T12. Imágenes de aspecto quístico en ambos riñones; RM de columna lumbar: segmento transicional por lumbarización de S1, fractura antigua del cuerpo L5. Nódulos cartilaginosos agudos en los platillos terminales de los cuerpos vertebrales L3 y L5. Osteocondrosis, espondilosis. Protrusión central L5-S1 (11/04/2014). Con cuadro de lipotimias inexplicadas.

En 23/09/2014: Persiste con el dolor cervical. Se le ofrece un bloqueo cervical que no ha sido autorizado. Fue evaluada por la Dra. X. Se le recomienda Gabapentina y Vitaminas. Trae ecocardiografía que es normal (FE de 60%), EKG en sinusal sin arritmias. Glicemia de 73, Cortisol y ACTH normales, T4 y TSH normales. PT y PTT normales. Creatinina: 0.98. Ecografía de tiroides: posible tiroiditis (14/08/2014).

En 01/12/2014: No trae los exámenes ordenados. Tuvo cirugía en la retina (19/09/2014), y cirugía de prolapso utero-vaginal (05/11/2014). No fue a la clínica del dolor. Ha logrado controlar su dolor con el sinalgén.