Paciente de sexo femenino, que tiene 53 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Casada, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Asistente costos. Natural de Cartago y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Hipercoagulabilidad, evaluada por vez primera por mí en 06/12/2006. Paciente con trombosis aguda iliofemoral izquierda en 24/09/2001. Tratada con 3 meses de anticoagulación desde 09 a 12 de 2001. Con nuevo episodio de trombosis venosa profunda de miembro inferior izquierdo (ilíaca izquierda, femoral común y femoral superficial hasta la porción proximal del tercio distal) en 17/10/2006. Fue hospitalizada por el X y se le inició anticoagulación. Al momento de mi primera evaluación toma warfarina 26 mg / semana y tiene INR de 3.6, con marcada mejoría de su trombosis. Regresa en 10/01/2007. INR 2.84. Trae resultados de proteina C, S, Antitrombina III y mutación de factor V de Leiden NEGATIVOS. En 10/01/2007 Dúplex a colo del sistema venoso que muestra pequeño trombo residual en la veno femoral común izquierda (X). Regresa en 09/02/2007. INR 2.04. Persiste con dolor en el miembro inferior izquierdo. Regresa en 11/04/2007. Con INR de 1.92 (Tomando warfarina 5 mg cada otro día, alternando con 2.5 mg). En 04/04/2007 Dúplex a color venoso de miembros inferiores: Obstrucción completa de la vena ilíaca externa izquierda con circulación colateral, sin reflujo en el sistema venoso (X). Regresa en 05/07/2007. Pendiente la flebografía ascendente del sistema ileofemoral izquierdo ordenada por el Dr. X. Creatinina (mg/dL); 0.97. Regresa en 08/08/2007. En 24/07/2007 Venografía ascendente de miembro inferior izquierdo: Oclusión de la ilíaca común izquierda, posiblemente por oclusión por un May-Thurner (X). Se le ofreció endoprótesis correctiva. Regresa en 10/10/2007. INR: 2.55. No se le autorizó el procedimiento. Regresa en 20/12/2007. En 03/12/2007 Angioplastia exitosa (X). INR 1.7. Regresa en 20/02/2008. En 14/02/2008 Dúplex a color del sistema venoso: permeabilidad de la endoprótesis (X). INR: 2,72. Regresa en 24/04/2008. Con pérdida de peso. INR 3.23. Con ecografía de abdomen total: negativo. Regresa en 07/07/2008. INR 3.1. Regresa en 22/09/2008. Se le recomienda suspender la anticoagulación (por vascular). Regresa en 17/12/2008. En 17/10/2008 Ecografía dúplex a color venosa de miembros inferiores: NORMAL. No trombosis (X). Sin anticoagulación. Regresa en 13/03/2009. Asintomática. Fue evaluada por X quien la encuentra en buenas condiciones. Regresa en 26/06/2009. Leucocitos (k/mm3): 5.56. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 240. Creatinina (mg/dL); 0.96. TSH (U/L): 2.64. Colesterol total (mg/dL:) 243. Triglicéridos (mg/dL): 118. LDL Colesterol (mg/dL): 173. HDL Colesterol (mg/dL): 46. Glicemia (mg/dL): 91. En 28/05/2009 Ecografía dúplex a color venosa del MII: Permeabilidad de la endoprótesis (X). Regresa en 28/09/2009. Leucocitos (k/mm3): 6.6. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 273. Creatinina (mg/dL); 0.99. TSH (U/L): 3.45. Colesterol total (mg/dL:) 260. Triglicéridos (mg/dL): 144. LDL Colesterol (mg/dL): 196. HDL Colesterol (mg/dL): 35. Glicemia (mg/dL): 97. En 04/08/2009 Duplex venoso de miembros inferiores que muestran trombosi localizada en la vena ilíaca común izquierda (Andrés Duque). Se le inició heparina de bajo peso molecular. En 07/09/2009 Dúplex de miembros inferiores: con mejoría sustancial del cuadro trombótico (X). Warfarina 5 mg QD, excepto media martes y jueves. INR: 2.34. Regresa en 05/11/2009. Con INR 2.79. En 27/10/2009 Dúplex venoso de miembros inferiores: Sin cambios en la trombosis venosa profunda (X). Regresa en 11/12/2009. Colesterol total (mg/dL:) 208. Triglicéridos (mg/dL): 144. LDL Colesterol (mg/dL): 116. HDL Colesterol (mg/dL): 63. INR: 2.58. Regresa en 18/01/2010. INR: 2.28. Regresa en 01/03/2010. En 28/01/2010 Ecografía duplex a color venosa de miembros inferiores: Sin trombos (X). INR: 2.71. Regresa en 31/03/2010. En 09/03/2010 Rayos X de tórax: NORMAL (X). INR: 2.66. Regresa en 21/05/2010. Leucocitos (k/mm3): 7.2. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 272. Colesterol total (mg/dL:) 262. Triglicéridos (mg/dL): 212. LDL Colesterol (mg/dL): 169. HDL Colesterol (mg/dL): 50. INR: 3. Regresa en 12/07/2010. PT/INR: 2.66. En 02/07/2010 Densitometría ósea en columna AP y cuello femoral y cadera total: -1.3, -1.2, -0.9 (X). Regresa en 09/08/2010. En 17/06/2010 Mamografía: Lesiones sospechosas en mamas bilaterales - con calcificaciones (X). 26072010En 26/07/2010 Biopsia bilateral de mama: (X). En 29/07/2010 Histología: Cambio fibroquístico con fibrosis estromal, microquistes y metaplasia apocrina en mama derecha. Carcinoma ductal infiltrante, grado 2, sin invasión linfovascular, ni perineural, receptores de estrógeno POSITIVOS en 100%, progesterona POSITIVA en 90%, Ki 67%: 10% - en mama izquierda (X). En 19/06/2010 Citología vaginal oncológica: Negativo para lesión intraepitelial y malignidad. En 03/08/2010 Dúplex a color venoso: NEGATIVO para signos de trombosis reciente (X). Regresa en 08/10/2010. En 08/09/2010 Mastectomía izquierda con ganglio centinela negativo, mastectomía derecha con vaciamiento ganglionar axilar: lesión de 1.2 cm, grado 1, Ki 67: 9%, HER2 negativo por FISH. La mastectomía derecha: sin problemas. Con 0 de 12 ganglios linfáticos NEGATIVOS (0 de 12) (X). En 29/08/2010 Gamagrafía ósea: NEGATIVO para lesiones metastásicas (X). En 10/08/2010 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (X). En 10/08/2010 Ecografía abdominal total: NEGATIVO para malignidad (X). Regresa en 08/11/2010. Con excelente tolerancia al anastrozol. Leucocitos (k/mm3): 6.2. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 262. INR: 2.99. Regresa en 17/12/2010. Leucocitos (k/mm3): 6.2. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 276. INR: 3.16. Regresa en 17/01/2011. En 30/12/2010 Ecografía abdominal total: NORMAL (X). En 30/12/2010 Rayos X PA y lateral de tórax: NORMAL (X). INR: 2.46. Leucocitos (k/mm3): 5.93. Hematocrito (%): 42.4. Plaquetas (k/mm3): 283. Regresa en 14/02/2011. En 03/02/2011 Ecografía dúplex a color venosa de miembros inferiores, negativa (X). INR (28/01/2011): 2.57. Regresa en 23/03/2011. Leucocitos (k/mm3): 6. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 244. INR: 2.1. Regresa en 05/05/2011. INR: 2.49. Leucocitos (k/mm3): 5.96. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 258. Regresa en 01/06/2011. Leucocitos (k/mm3): 6.29. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 268. TSH (U/L): 4.32. Colesterol total (mg/dL:) 266. Triglicéridos (mg/dL): 153. LDL Colesterol (mg/dL): 191. HDL Colesterol (mg/dL): 44. Glicemia (mg/dL): 99. Regresa en 06/07/2011. Leucocitos (k/mm3): 6.96. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 272. INR: 2.7. Regresa en 08/08/2011. En 03/08/2011 Densitometría ósea: T score -0.9, -1.2 y -1, en columna, cuello y cadera (U de Osteoporosis, Fabio Sánchez Escobar). Leucocitos (k/mm3): 5.68. Hematocrito (%): 41.9. Plaquetas (k/mm3): 263. Colesterol total (mg/dL:) 223. Triglicéridos (mg/dL): 110. LDL Colesterol (mg/dL): 154. HDL Colesterol (mg/dL): 47. INR: 2.4. Regresa en 07/09/2011. Leucocitos (k/mm3): 6.32. Hematocrito (%): 41.1. Plaquetas (k/mm3): 273. INR: 3. Regresa en 05/10/2011. Leucocitos (k/mm3): 5.93. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 264. INR: 2.28. Regresa en 28/10/2011. Regresa en 12/12/2011. Estudio de conducción nerviosa de miembro inferior: negativo. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 269. INR: 2.35. Colesterol total (mg/dL:) 233. Triglicéridos (mg/dL): 135. LDL Colesterol (mg/dL): 164. HDL Colesterol (mg/dL): 41. En 28/11/2011 Ecografía vaginal: Normal (X). En 29/11/2011 Rayos X de tórax: NORMAL (X). Regresa en 11/01/2012. Leucocitos (k/mm3): 5.15. Hematocrito (%): 41.5. Plaquetas (k/mm3): 281. INR: 2.25. Regresa en 17/02/2012. Leucocitos (k/mm3): 5.3. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 275. INR: 2.5. En 03/02/2012 Ecografía de abdomen total: NEGATIVO para malignidad (X). Regresa en 30/03/2012. Leucocitos (k/mm3): 6.03. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 263. INR: 2.68. Regresa en 02/05/2012. En 26/04/2012 Rayos de codos comparativos normal (X). Leucocitos (k/mm3): 5.74. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 255. INR: 2.49. Regresa en 08/06/2012. Fisiatría estableció una epicondilitis derecha, y la trató exitosamente con Metatitane crema (X). Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 258. INR 2.1. Regresa en 16/07/2012. Leucocitos (k/mm3): 8.1. Hematocrito (%): 41.7. Plaquetas (k/mm3): 247. Colesterol total (mg/dL:) 239. Triglicéridos (mg/dL): 88. LDL Colesterol (mg/dL): 164. HDL Colesterol (mg/dL): 47. Regresa en 15/08/2012. INR: 4.33. Leucocitos (k/mm3): 5.89. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 353. INR: 4.33. Colesterol total (mg/dL:) 228. Triglicéridos (mg/dL): 152. LDL Colesterol (mg/dL): 156. HDL Colesterol (mg/dL): 41. Regresa en 26/09/2012. INR: 2.4. Regresa en 29/10/2012. Leucocitos (k/mm3): 6.03. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 233. Creatinina (mg/dL); 0.88. AST (U/L): 17. ALT (U/L): 19. Fosfatasas alcalinas (U/L): 109. TSH (U/L): 3.32. Glicemia (mg/dL): 92. Hemoglobina glicosilada (%): 5.28. INR: 2.68. En 03/10/2012 TAC de tórax, abdomen y pelvis: NEGATIVO para malignidad (X). Regresa en 03/12/2012. Leucocitos (k/mm3): 5.59. Hematocrito (%): 42.5. Plaquetas (k/mm3): 235. Colesterol total (mg/dL:) 218. Triglicéridos (mg/dL): 108. LDL Colesterol (mg/dL): 148. HDL Colesterol (mg/dL): 48. INR: 2.4. Regresa en 09/01/2013. Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 240. TSH (U/L): 3.57. INR: 3.02. En 11/12/2012 Ecocardiografía: esencialmente, normal con fracción de eyección del 65% (X). Test de esfuerzo: NORMAL. Regresa en 13/02/2013. INR: 2.1. Regresa en 13/03/2013 Regresa en 13/03/2013. Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 256. PT/INR: 2.41. TSH (U/L): 3.59. Glicemia (mg/dL): 94. En 01/03/2013 Densitometría ósea: T score -1.6 (X). Regresa en 08/05/2013. Leucocitos (k/mm3): 5.49. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 231. INR: 2.55. Regresa en 19/06/2013. Se le establece tendinitis peroneal y está en fisioterapia (X). Rayos X de tobillos NORMAL. Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 253. INR: 245. Colesterol total (mg/dL:) 239. Triglicéridos (mg/dL): 111. LDL Colesterol (mg/dL): 166. HDL Colesterol (mg/dL): 50. Regresa en 05/08/2013. Persiste con dolor en el tobillo a pesar de la fisioterapia. Leucocitos (k/mm3): 5.99. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 244. INR: 2.890. Regresa en 09/09/2013. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 317. Ácido fólico: NORMAL. PTH 15, Vitamina B12: NORMAL, Vitamina D: 258, Calcio: 9.9. INR: 3. RM de tobillo: NORMALES. Colesterol total (mg/dL:) 218. Triglicéridos (mg/dL): 120. LDL Colesterol (mg/dL): 148. HDL Colesterol (mg/dL): 45. CPH 87. Regresa en 07/10/2013. INR: 2.3. CPK: 83. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 253. Colesterol total (mg/dL:) 218. Triglicéridos (mg/dL): 120. LDL Colesterol (mg/dL): 148. HDL Colesterol (mg/dL): 45. Regresa en 25/11/2013. Le fue bien con la cirugía odontológica. Regresa en 29/01/2014. INR: 2.7. Regresa en 26/02/2014. En 24/02/2014 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad. Ecografía abdominal total: normal (X). Leucocitos (k/mm3): 5.86. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 237. Creatinina (mg/dL); 0.97. AST (U/L): 18. ALT (U/L): 15. Fosfatasas alcalinas (U/L): 134. Colesterol total (mg/dL:) 237. Triglicéridos (mg/dL): 144. LDL Colesterol (mg/dL): 161. HDL Colesterol (mg/dL): 46. INR: 2.44. Regresa en 26/03/2014. INR 2.7. Regresa en 23/04/2014. INR: 2.3. Regresa en 11/06/2014. INR 2.9. En 16/05/2014 Densitometría ósea: T-score mínimo -1.6, sin cambios (X). Regresa en 06/08/2014. Regresa en 17/09/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 244. Creatinina (mg/dL); 0.9. FR: 25, ANA: negativo. AST (U/L): 17. ALT (U/L): 20. Fosfatasas alcalinas (U/L): 135. Regresa en 20/10/2014. TSH (U/L): 4.1. Calcio (Normal 8-10.5): 9.78. INR: 2.8. Colesterol total (mg/dL:) 240. Triglicéridos (mg/dL): 113. LDL Colesterol (mg/dL): 174. HDL Colesterol (mg/dL): 43. Glicemia (mg/dL): 97. Regresa en 10/12/2014. INR: 2.5.
En resumen:
Problema 1: Trombosis venosa profunda recurrente en 24/09/2001 y 04/08/2009 por un May-Thurner (oclusión ilíaca izquierda), angioplastia 2007. En anticoagulación crónica con Warfaina (Coumadín) - con intolerancia documentada a la warfarina genérica.
Toma Coumadín 2.5 mg martes y jueves. Los otros días, toma 1 tableta.
Problema 2: Adyuvancia con Anastrozol por carcinoma de mama estadío IA, Luminal A (diagnosticado en 26/10/2010), mastectomía bilateral, vaciamiento ganglionar derecho (08/09/2010). Última valoración de la enfermedad: 24/02/2014: sin evidencia de neoplasia (Rayos X de tórax, Ecografía abdominal).
Tolerando bien el anastrozol. Sin síntomas vasomotores.
Problema 3: Dislipidemia. Posiblemente relacionada con el Anastrozol. Toma Atorvastatina de 10 mg cada día.
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