2014121003

Paciente de sexo femenino, que tiene 48 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Docente. Natural y residente de: Medellín. Con historia de endometriosis, gastritis. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Ranitidina (exantema).  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 10/12/2014.

Paciente de 48 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “Masa de crecimiento rápido. En 11/11/2014 mamografía y ecografía mamaria (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dra. X.) En el seno derecho se aprecian múltiples microcalcificaciones pleomórficas con una distribución lineal y regional ocupando prácticamente todo el cuadrante inferointerno desde la región retroareolar hasta la región posterior, existe algo de compromiso de los cuadrantes superiores. Ecográficamente se observa asimetría derecha, la cual corresponde ecográficamente a una masa sólida altamente sospechosa con extensión ductal, se sugiere realizar biopsia trucut ecodirigida. Calcificaciones altamente sospechosas en el seno derecho, las cuales sugieren un compromiso in situ extenso multifocal. En 18/11/2014 reporte de patología (X) SENO SIN DERECHO MICROCALCIFICACIONES: En los cortes se idéntica glándula mamaria con presencia de focos de adenocarcinoma ductal in situ de alto grado (grado 3) No se identifica invasión estromal en ésta muestra. ADENOCARCINOMA DUCTAL IN SITU DE ALTO GRADO. GRADO NUCLEAR 3. NO HAY MICROCALCIFICACIONES. En 20/11/2014 reporte de patología (X) SENO DERECHO A LAS 2 DEL RELOJ – BIOPSIA: En los cortes se identifica neoplasia maligna de estirpe epitelial cuyas células invaden ampliamente el estroma generando retracción del mismo, simulando espacios pseudovasculares. Los grupos tumorales adoptan un exquisito patrón micropapilar. El pleomorfismo nuclear es severo y en la periferia se reconocen focos de adenocarcinoma ductal in situ de alto grado. Los estudios de inmunohistoquimica muestran: HER 2/NEU: POSITIVO (3 +). Ki67: 17%. ADENOCARCINOMA MICROPAPILAR INFILTRANTE. GRADO NUCLEAR 3. ADENOCARCINOMA DUCTAL IN SITU DE ALTO GRADO: PRESENTE. En 20/11/2014 reporte de patología (X) SENO DERECHO CON MICROCALCIFICACIONES: en los cortes se identifica glándula mamaria, con presencia de focos de adenocarcinoma ductal in situ de alto grado (grado 3). No se identifica invasión estromal en ésta muestra. ADENOCARCINOMA DUCTAL IN SITU DE ALTO GRADO. GRADO NUCLEAR: 3. MICROCALCIFICACIONES PRESENTES. En 20/11/2014 reporte de inmunohistoquimica (X) RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: FUERTE Y DIFUSAMENTE POSITIVOS. RECEPTORES DE PROGESTERONA: FOCALMENTE POSITIVOS. En 22/11/2014 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para lesiones metastásicas. En 03/12/2014 le realizan mastectomía en la X. En 09/12/2014 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIA DERECHA MASTECTOMÍA AHORRADORA DE PIEL: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE ALTO GRADO CON ÁREAS MICROPAPILARES. TAMAÑO DE LA LESIÓN 4 X 3 X 3CM. COMPONENTE IN SITU EXTENSO MÁS DEL 25% DE ALTO GRADO. RESTO DEL TEJIDO MAMARIO: MICROQUISTES. METAPLASIA APOCRINA. MÁRGENES QUIRÚRGICOS LIBRES DE LESIÓN LOS MÁS PRÓXIMOS SUPERIOR Y ANTERIOR A 0.5CMS DEL COMPONENTE INFILTRANTE Y A 0.3CM DEL COMPONENTE IN SITU. LOS DEMÁS MÁRGENES A MÁS DE 1CM. MUESTRA ENVIADA COMO RETROAREOLAR, CARCINOMA IN-SITU DE ALTO GRADO. MÁRGENES LIBRES DE LESIÓN. GANGLIOS LINFÁTICOS (VACIAMIENTO AXILAR): NEGATIVOS PARA MALIGNIDAD (17).

En resumen: Mujer que a sus 48 años de edad se le encontró un adenocarcinoma infiltrante micropapilar de mama en 18/11/2014, receptores hormonales fuertemente positivos para estrógeno y progesterona, Ki67 17%, HER2 3+ por inmunohistoquímica. Se le practicó mastectomía en 03/12/2014 con ganglio centinela (positiva), y vaciamiento ganglionar. Se clasificó como un pT2 (4 cm) pN1(sn) cM0 - Estadío 2B.

Se recomienda proceder con terapia adyuvante con Antraciclinas + Taxanos + Trastuzumab + Hormonoterapia. No considero que la radioterapia sea necesaria por el tamaño tumoral, ausencia de compromiso ganglionar y por el tipo de cirugía (mastectomía).