2014122204

Paciente de sexo femenino, que tiene 60 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: unión libre (con X), con 6 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de S. Domingo y residente enSan Roque. Con historia de EPOC oxígeno dependiente. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluada por vez primera por mí en 20/12/2013.

Paciente 60 años antecedente de tabaquismo pesado, EPOC oxigenodependiente hace 2 años, no refiere ningún otro antecedente de importancia. Remitida por su EPS a la Clínica SOMA en 21/11/2013 para valoración por oncología con diagnóstico de Carcinoma de pulmón; con la siguiente historia clínica: cuadro de aproximadamente 4 meses de evolución de dolor torácico, tos, disnea y pérdida de peso. En 28/08/2013 TAC de tórax (X) en el lóbulo superior izquierdo, segmento ápico-posterior en su parte posterior se observa un nódulo espiculado de aspecto maligno, que tiene un diámetro longitudinal de 24 mm por anteroposterior de 22 mm y diámetro transverso de 22 mm. Causa retracción de la cisura y tiene retracción pleuroparenquimatosa al igual que engloba estructuras vasculares. Bronquiectasias varicosas y cilíndricas múltiples bilaterales compormetiendo especialmente los lóbulos inferiores y segmentos superiores. Atrapamiento aéreo. Nódulos centrilobulillares en el lóbulo medio, configurando árbol en gemación al igual que en el lóbulo inferior en forma bilateral, también con la misma configuración. No se observa derrame pleural ni pericardico. Aorta de tamaño normal. El tronco de la pulmonar tiene 26 mm de diámetro, en rango normal. No se observan cavernas. No hay consolidaciones focales o multifocales. En el aspecto visible del abdomen superior no se observan masas en el hígado. Ambas glándulas suprarrenales se observan hipertróficas con lesión nodular en la glándula suprarrenal izquierda, pequeña, de aproximadamente 11 mm de diámetro que en el contexto clínico de la paciente obliga a descartar una metástasis. No hay lesiones líticas ni blásticas en la columna. Conclusión: paciente con muy posible aspergilosis broncopulmonar con lesión espiculada en el LSI. Opacidades en árbol en gemación en el lóbulo medio y lóbulos inferiores que podrían ser sugestivas de diseminación broncogénica del tumor primario o asociadas, relacionadas con patología infecciosa. Nódulo en la glándula suprarrenal izquierda. Es valorada por cirugía de tórax (X). En 5/09/2013 TAC de cráneo (X) hipodensidad subcortical frontal bilateral, periventricular y en la corona radiada, por leucoaraiosis. Resto de estudio dentro de límites normales, no signos de infarto, hemorragia, hematoma ni metástasis. En 5/09/2013 Gammagrafía ósea (Clínica Medellín – Dr. X) en las imágenes obtenidas se observa captación y distribución normales del radiotrazador en todo el sistema óseo. Conclusión: gammagrafía ósea normal. Es hospitalizada en el Hospital Xa en 29/10/2013 para cirugía. En 30/10/2013 Ecocardiografía (X) FEVI: 76%, disfunción diastólica por compromiso de relajación, hipertrofia ventricular izquierda, función sistólica normal, esclerosis de la válvula aórtica e insuficiencia leve, insuficiencia de la válvula mitral y tricuspídea leve, hipertensión pulmonar moderada. En 31/10/2013 es llevada a cirugía: videotoracoscopia, decorticación, liberación del pulmón y lobectomía segmentaria de LSI. Fue reintervenida por hemotórax coagulado. En 5/11/2013 X (X) en los múltiples cortes estudiados se observa que el área de mayor consistencia descrita corresponde a compromiso neoplásico, constituído por estructuras glandulares irregulares, revestidas por epitelio cilíndrico alto con citoplasma eosinofílico y núcleos vesiculosos con nucleólos promienentes y mitosis. Las estructuras neoplásicas están inmersas en estroma fibroso. Hacia la periferia hay remanente de parénquima pulmonar con discreto engrosamiento de septos e infiltrado inflamatorio MN. En el resto del parénquima pulmonar hay rupturas de septos dando origen a espacios alveolares de mayor diámetro y en los septos se observan macrófagos. Sugieren inmunohistoquímica CK7, CK20, TTF1, CDX2 y WT1. Diagnóstico: Compromiso por Adenocarcinoma. En 21/11/2013 TAC de abdomen (X) Hígado amentado de tamaño, SIN LESIONES FOCALES. No se visualiza la vesícula probablemente por cirugía previa. El lecho vesicular está libre de masas y colecciones. A nivel de glándulas suprarrenales no se logra visualizar la presencia de nódulos o masas. Hay colección pleural posterobasal izquierda, la cual se encuentra con tabique y zonas de reforzamiento en sus paredes. También hay atelectasias basales izquierdas. Conclusión: en el presente estudio no se logra visualizar alteraciones de las glándulas suprarrenales. Signos de hepatomegalia. Colección posterobasal izquierda a nivel del seno costodiafragmático izquierdo. Es hospitalizada en la Clínica X en 21/11/2013, en 22/11/2013 es evaluada por oncología (X) quién solicita depuración de creatinina. En 24/11/2013 depuración creatinina: 88.85 ml/min. En 25/11/2013 se inicia tratamiento con quimioterapia PCB con pobre tolerancia a la infusión del Paclitaxel por episodio de hipotensión y desaturación importante que requirió suspensión temporal del medicamento, ventury y ciclos de nebulizaciones; posteriormente se reinicia quimioterapia una vez estabilizada y termina sin ninguna complicación. Es dada de alta en 27/12/2013 con oxigeno domiciliario e instrucciones para continuar tratamiento de manera ambulatoria. Regresa en 20/12/2013. Leucocitos (k/mm3): 25. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 689. Creatinina (mg/dL); 0.42.  Regresa en 10/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 23/12/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 9.9k/mm3. Hematocrito: 37.8%. Plaquetas: 792k/mm3. Creatinina: 0.46mg/dl. Tuvo reacción infusional al paclitaxel (con hipotensión). Regresa en 24/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel + Carboplatino. Inicia en fecha: 04/02/2014. También tuvo reacción al Docetaxel, pero se pudo administrar a baja velocidad de infusión. Leucocitos (k/mm3): 6.8. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 260. Creatinina (mg/dL); 0.65.  Regresa en 21/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 25/02/2014. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 37.1. Plaquetas (k/mm3): 489. Creatinina (mg/dL); 0.64.  Regresa en 14/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel + Carboplatino. Inicia en fecha: 25/03/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 10k/mm3. Hematocrito: 40%. Plaquetas: 310k/mm3. Creatinina: 0.58mg/dl. En 26/03/2014 TAC de tórax y abdomen contrastado: Cambios por enfisema, no evidencia de metástasis (X).  Regresa en 05/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel + Carboplatino. Inicia en fecha: 16/04/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.2k/mm3. Hematocrito: 42%. Plaquetas: 357k/mm3. Creatinina: 0.66mg/dl.  Regresa en 21/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel + Carboplatino. Inicia en fecha: 26/06/2014. Leucocitos (k/mm3): 9.4. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 195. Creatinina (mg/dL); 0.73.  Regresa en 25/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel + Carboplatino. Inicia en fecha: 22/07/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 9.6k/mm3. Hematocrito: 45%. Plaquetas: 359k/mm3. Creatinina: 0.48mg/dl. En 11/08/2014 TAC de tórax contrastado: signos e enfermedad pulmonar obstructiva crónica, calcificaciones residuales granulomatosasa, nódulos centroacinares con patrón de árbol de gemación que sugiere bronquiolitis infecciosa (X).  Regresa en 20/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel + Carboplatino. Inicia en fecha: 23/09/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 8.52k/mm3. Hematocrito: 45%. Plaquetas: 241k/mm3. Creatinina: 0.6mg/dl.  Regresa en 22/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel + Carboplatino. Inicia en fecha: 20/11/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 8.2k/mm3. Hematocrito: 45%. Plaquetas: 248k/mm3. Creatinina: 0.65mg/dl.

Resumen
Adenocarcinoma broncogenico Estadio:4. Pendiente resultado de mutacion EGFR Fecha diagnostico (mm/dd/aaaa): 31/10/2013.
Tratamiento(s) previo(s): Lobectomia (31/10/2013). Resultado (N/A si no aplica): R2. Carboplatino + Paclitaxel + Bevacizumab (25/11/2013). Resultado (N/A si no aplica): Reaccion anafilactoide al Paclitaxel. Docetaxel + Carboplatino (04/02/2014). Resultado (N/A si no aplica): Respuesta completa.
Motivo de consulta: En quimioterapia de segunda linea.
Nombre del tratamiento actual: Docetaxel + Carboplatino. Fecha inicio (mm/dd/aaaa): 23/09/2014
Fecha ultima valoracion de respuesta (N/A, si no aplica) - (dd/mm/aaaa): 11/08/2014
Mejor respuesta obtenida (N/A, si no aplica): Sin evidencia de enfermedad neoplasica activa (TAC)