2014120903

Paciente de sexo masculino, que tiene 69 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, stent coronario en 2008. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de GIST de estómago, evaluado por vez primera por mí en 14/02/2014.

Paciente de 68 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia “En chequeo le encuentran masa adyacente al páncreas que requirió de tac de abdomen contrastado que confirma lesión y además colelitiasis con colecistitis crónica. En 25/01/2014 fue llevado a gastrectomía segmentaria y colecistectomía por laparoscopia realizada por el Dr. X. En 03/02/2014 reporte de patología (X) ESTÓMAGO LESIÓN: RESECCIÓN: NEOPLASIA FUSOCELULAR. Se tramitaran estudios de inmunohistoquimica. VESÍCULA BILIAR: COLECISTECTOMÍA SIMPLE: SITIO TUMORAL: CUERPO. TAMAÑO TUMORAL: APROXIMADAMENTE 2CMS DE DIÁMETRO MAYOR. DIMENSIONES ADICIONALES: 2 X 0.2CMS. TIPO HISTOLÓGICO: ADENOCARCINOMA CON COMPONENTE DE CÉLULAS EN ANILLO DE SELLO. GRADO HISTOLÓGICO: MODERADAMENTE DIFERENCIADO. EXTENSIÓN TUMORAL MICROSCÓPICA: EL TUMOR COMPROMETE LA CAPA MUSCULAR. MÁRGENES DE RESECCIÓN: NO COMPROMETIDOS POR CARCINOMA. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE OBSERVA. INVASIÓN PERINEURAL: PRESENTE. ESTADIAJE PATOLÓGICO: pNM: pT1b, NX. HALLAZGOS PATOLÓGICOS ADICIONALES. COLELITIASIS. COLECISTITIS CRÓNICA. Caso visto junto con la X. En 02/02/2014 resultados de inmunohistoquimica: CD117 Y CD34: fuerte y difusa, células neoplásicas negativas para actina de músculo, desmina y S-100. Teniendo en cuenta éste perfil de inmunohistoquimica y el conteo mitótico en 50 campos de alto poder e integrando los hallazgos anatomopatológicos se concluye: ESTÓMAGO. LESIÓN. RESECCIÓN: TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL. CURVATURA MAYOR DE ESTÓMAGO. TAMAÑO TUMORAL 7.5CMS DE DIÁMETRO MAYOR. DIMENSIONES ADICIONALES: 4.5 X 4 CMS. FOCALIDAD TUMORAL: UNIFOCAL. SUBTIPO DE GIST: CÉLULAS FUSIFORMES. ÍNDICE MITÓTICO: 7MITOSIS EN 50 CAMPOS DE ALTO PODER . NECROSIS: NO SE IDENTIFICA. GRADO HISTOLÓGICO: G2, ALTO GRADO, TASA MITÓTICA MAYOR A 5 MITOSIS POR 50 CAMPOS DE ALTO PODER. RIESGO DE PROGRESIÓN: ALTO RIESGO. MÁRGENES: LIBRES DE COMPROMISO POR EL TUMOR. ESTADÍAJE PATOLÓGICO pTNM: pT3. En 06/02/2014 fue valorado por el Dr. X, quien ordena hepatectomía central más vaciamiento ganglionar. Leucocitos (k/mm3): 6.8. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 507. AST (U/L): 29. ALT (U/L): 47. Fosfatasas alcalinas (U/L): 119. Bilirrubina: 0.77. CEA (Normal <4): 0.862. Albúmina (gr/dL): 4.71. Colesterol total (mg/dL:) 136. Triglicéridos (mg/dL): 160. Regresa en 01/04/2014. En 24/02/2014 Ampliación de la resección para el tumor de vesícula biliar (hepatectomía de segmentos 4b y 5) y vaciamiento ganglionar regional: negativo para malignidad (en tumor y en los 7 ganglios regionales) (X). Trae nota de la Dra. X que autoriza la toma de imatinib.  Regresa en 12/06/2014. Inició imatinib en 04/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.6. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 248. Creatinina (mg/dL); 1.04. AST (U/L): 26. ALT (U/L): 28. Fosfatasas alcalinas (U/L): 95. Colesterol total (mg/dL:) 141. Triglicéridos (mg/dL): 119. LDL Colesterol (mg/dL): 74. HDL Colesterol (mg/dL): 43. Glicemia (mg/dL): 101. Hemoglobina glicosilada (%): 5.1.  Regresa en 15/07/2014. En 11/07/2014 TAC de contrastado de abdomen: negativo para malignidad (CediMed). Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 293. Creatinina (mg/dL); 1.05. AST (U/L): 28. ALT (U/L): 33. Fosfatasas alcalinas (U/L): 97. Regresa en 23/09/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.9. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 258. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 16. Fosfatasas alcalinas (U/L): 86. PSA (Normal: <4): 1.15. Colesterol total (mg/dL:) 119. Triglicéridos (mg/dL): 108. LDL Colesterol (mg/dL): 85. HDL Colesterol (mg/dL): 62. Glicemia (mg/dL): 102.  Con calambres, dolores en las "tetillas" y reacciones cutáneas. Se afecta su calidad de vida, y está dudando de continuar con el Imatinib. Regresa en 09/12/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.6. Hematocrito (%): 37.8. Plaquetas (k/mm3): 281. AST (U/L): 29. ALT (U/L): 28. Fosfatasas alcalinas (U/L): 91. Con pérdida de la energía, con fatiga, y calambres. En 24/11/2014 TAC de abdomen contrastado: adenoma suprarrenal de 12 mm, estable. Cambios postquirúrgicos en el hígado. Aterosclerosis. Ganglios pequeños en el eje celíaco que requiere de seguimiento.

En resumen:
Problema 1: Tumor estromal gastrointestinal (GIST) de estómago Estadio: IIIA. 7.5 cm, 7 mitosis por 50 CAP Fecha diagnostico (mm/dd/aaaa): 27/01/2014.
Tratamiento(s) previo(s): Gastrectomia (27/01/2014). Resultado: Reseccion R0.
Motivo de consulta: En tratamiento adyuvante.
Nombre del tratamiento actual: Quimioterapia adyuvante con Imatinib. Fecha inicio (mm/dd/aaaa): 04/2014
Fecha ultima valoracion de respuesta - (dd/mm/aaaa): 11/07/2014, 24/11/2014.
Mejor respuesta obtenida: Sin evidencia de enfermedad neoplásicca (TAC)

Problema 2: Carcinoma de vesicula Estadio:I. pT1b Fecha diagnostico (mm/dd/aaaa): 03/02/2014.
Tratamiento(s) previo(s): Colecistectomia no oncologica (03/02/2014). Resultado: N/A. Ampliacion de la reseccion (24/02/2014). Resultado: Reseccion R0.
Motivo de consulta: En seguimiento / observacion.
Fecha ultima valoracion de respuesta - (dd/mm/aaaa): 11/07/2014
Mejor respuesta obtenida: Sin evidencia de enfermedad neoplasica