2014121102

Paciente de sexo femenino, que tiene 53 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: separada, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Pediatría. Natural y residente de: Medellín. Con historia de distrofia de la cintura escápulo humeral y pélvica. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluada por vez primera por mí en 31/05/2012.

Paciente de 52 años remitida por el Dr. X con la siguiente historia “12/05/2012 le realizan colonoscopia que muestra: 1.Hemorroides internas G-I. 2. Masa del sigmoides en estudio. 3. Íleon distal normal. BX Adenocarcinoma bien diferenciado con erosión de la superficie. 14/05/2012 tac de tórax contrastado (X) Área de engrosamiento irregular y asimétrico de la pared del colon sigmoides distal en su pared superior, aproximadamente 3.8cms de longitud que se correlaciona con la lesión conocida por colonoscopia. Esta área de engrosamiento de la pared del colon como ya se describió, presente extensión a la grasa pericolonica, donde se observa lesión espiculada, irregular de 2.4 cms, con extensión a la grasa presacra superior y con presencia de ganglios linfáticos regionales asociados. No hay signos de proceso obstructivo en el colon. No se observa líquido ascítico. No se definen masas ó adenopatías retroperitoneales ó en otras áreas del mesenterio. La reacción desmoplásica en el componente pericolonico puede observarse en adenoCA ó en tumor carcinoide. Quistes hepáticos simples. Pequeños nódulos periféricos en el parénquima pulmonar menores de 5mm, los cuales tienen densidad de tejidos blandos. Extravasación del contraste venoso. 15/05/2012 le realizan colectomía en la Clínica X por el Dr. X., 17/05/2012 reporte de patología (X) Longitud del espécimen: 16cms de longitud x 3cms de diámetro. Sitio tumoral: Recto sigmoide. Tumor localizado a 3.5cmsd del borde de resección distal. Perforación macroscópica del tumor: No se observa. Tipo histológico: adenocarcinoma. Grado histológico: bajo grado: bien diferenciado. Extensión microscópica del tumor: tumor penetra la pared hasta la superficie del peritoneo visceral. Márgenes de resección: margen proximal y distal: libres de compromiso tumoral. Margen mesentérico: cercano entre 0.3mm la tinta roja y el tumor invasor. Invasión linfovascular: presente. Invasión perineural: presente, extensa. Depósitos tumorales: presentes extensos. Estadío patológico: Tumor primario: pT4a. Ganglios linfáticos regionales: pN1b: metástasis en 2 ganglios linfáticos de 12 ganglios aislados. Metástasis distantes: dato desconocido. Hallazgos patológicos adicionales: ninguno identificado. Estudios adicionales: pendiente realizar estudio para mutación de K-ras. ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. Regresa en 04/07/2012 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 15/06/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.6. Hematocrito (%): 37.9. Plaquetas (k/mm3): 306. CEA (Normal <4): 1.73.  Regresa en 31/07/2012 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 06/07/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 222.  Regresa en 21/08/2012 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 31/07/2012.  Regresa en 21/08/2012 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 31/07/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.4k/mm3. Hematocrito: 32%. Plaquetas: 220k/mm3.  Regresa en 11/09/2012 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 21/08/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.9k/mm3. Hematocrito: 28.9%. Plaquetas: 109k/mm3.  Regresa en 02/10/2012 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 11/09/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.2. Hematocrito (%): 25. Plaquetas (k/mm3): 76. Se transfunieron 3 Unidades de Glóbulos Rojos. Tuvo 3 caídas - por la debilidad.  Regresa en 27/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 06/11/2012. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 34.7. Plaquetas (k/mm3): 134.  Regresa en 18/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 27/11/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.8k/mm3. Hematocrito: 33.8%. Plaquetas: 77k/mm3. Creatinina: 0.56mg/dl. CEA (Normal <4): 4.25. En 12/12/2012 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Sin evidencia de neoplasia. Desaparición de lesión sacra. Persistencia sin cambios de 3 lesiones subcentímetro de pulmón. Quistes hepáticos simples - estabilidad de nódulos pulmonares, con colelitiasis (X). Regresa en 28/01/2013. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 38.5. Plaquetas (k/mm3): 154. CEA (Normal <4): 1.8.  Regresa en 21/05/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.8. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 172. CEA (Normal <4): 1.32. En 15/04/2013 Colonoscopia total: NEGATIVA para malignidad (José Ignacio Restrepo Restrepo).  Regresa en 22/08/2013. Leucocitos (k/mm3): 6.7. Hematocrito (%): 41.9. Plaquetas (k/mm3): 181. CEA (Normal <4): 1.34. En 14/08/2013 Ecografía abdominal: colelitiasis. No metástasis (Gabriel Isaza Sánchez). Regresa en 28/11/2013. En 21/11/2013 TAC de tórax y abdomen contrastado: micronódulos pulmonares. Hígado con quistes hepáticos (X). Leucocitos (k/mm3): 6.6. Hematocrito (%): 40.4. Plaquetas (k/mm3): 197. Creatinina (mg/dL); 0.53. CEA (Normal <4): 1.16.  Regresa en 20/02/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 41.3. Plaquetas (k/mm3): 179. Creatinina (mg/dL); 0.57. AST (U/L): 29. ALT (U/L): 35. Fosfatasas alcalinas (U/L): 60. TSH (U/L): 5.4. CEA (Normal <4): 1.37. Calcio (Normal 8-10.5): 9.57. Colesterol total (mg/dL:) 208. Triglicéridos (mg/dL): 95. HDL Colesterol (mg/dL): 62. Glicemia (mg/dL): 94.  Regresa en 12/06/2014. Colonoscopia con resección de pólipo con displasia de alto grado (UCP 201404832) en 31/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 6. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 173. CEA (Normal <4): 0.9.  Regresa en 16/09/2014.  Regresa en 11/12/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 197. CEA (Normal <4): 1.3. En 02/12/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis: negativo para malignidad..