2015310803

Paciente de sexo femenino, que tiene 82 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en Medellín. Con historia de enferemdad cerebrovascular. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 20 años. (Aproximadamente 146000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Adenocarcinoma metastásico, evaluada por vez primera por mí en 31/08/2015.

Paciente de 81 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Estuvo hospitalizada en diciembre de 2014 por ECV isquémico, agudo hemisférico cerebeloso izquierdo de probable origen cardioembólico por embolia paradójico con ECOTE que mostró foranmen permeable importante (3mm – paso de burbujas – aneurisma del septum interauricular. ECV antiguo cerebelos derecho. TVP en miembro inferior izquierdo. Anti coagulada desde entonces con parafina 5mg mg/día Exocardia FE: 55%. Salió con manejo con parafina. Consultó de nuevo en 24/07/2015 por edema generalizado iniciando en MI, luego en abdomen y pecho, con disnea progresiva de grandes a pequeños esfuerzos y reposo. Fumadora de activa durante 40 años. Realizan ecografía abdominal que muestra ascitis marcada. Realizan tac de abdomen que muestra ascitis y hallazgos sugestivos de carcinomatosis peritoneal, compromiso ganglionar retroperitoneal. Solicitan paracentesis diagnóstica y terapéutica con estudio de citología. Realizan endoscopia digestiva superior que muestra: hernia hiatal de 4cm. Gastritis eritematosa antral. Ausencia endoscópica de neoplasia digestiva superior. Colonoscopia total muestra: normal. Hemorroides internas grado I no complicadas. Doppler venoso de miembros inferiores: estudio negativo para TVP. En examen físico encuentra adenopatía axilar de 1cm, re recomienda hacer biopsia que es realizada. En 11/08/2015 reporte de patología (X – U de A – Dr. Javier Rendón H.) GANGLIO MAYOR: Se observa un ganglio linfático con aspecto reactivo tipo hiperplasia de la paracorteza y folicular sin infiltrados tumorales malignos. GANGLIO DE ASPECTO REACTIVO TIPO HIPERPLASIA MIXTA. GANGLIO MENOR: se observa infiltración tumoral maligna por células de tamaño mediano a grande con nucléolo prominente que infiltran en patrón de pequeños nidos y estructuras seudoglandulares. POSITIVO PARA METASTASIS DE ADENOCARCINOMA. Se requiere realización de marcadores de inmunohistoquimica. En 14/08/2015 reporte de marcadores: TTF1: negativo. P63: negativo. Citoqueratina 20: negativo. Citoqueratina 7: positivo. Receptores de estrógenos: positivos. CDX2: (no hay reactivo en el laboratorio). Se le realizó paracentesis en 24/08/2015.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO. Enfermedad cerebrovascular
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 4. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Toma medicamentos: Tramadol, acetaminofén, Furosemida, Bisacodil.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 2.
Por su nivel cultural no es aplicable el LASA-6

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 41 kg. Talla: 145 cm.BSA: 1,28 m2. BMI: 19,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 44kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Con ascitis, no a tensión. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

OPINIÓN:
Mujer que a sus 82 años se le establece el diagnóstico de carcinomatosis peritoneal, retroperitoneal, axilar,  por adenocarcinoma metastásico de primario desconocido que ha requerido de paracentesis abdominal terapéutica. El diagnóstico se establece en 11/08/2015::

Hay conspiración del silencio, liderada por su hija.
Se habla con Doralba. Se le explican las opciones de tratamiento. Se le explica que la paciente puede derivar beneficios de quimioterapia con intención paliativa. La hija, que la conoce bien, considera que no hay ningún beneficio adicional en informarle del diagnóstico, y que se puede proceder con el tratamiento. Se le explican los efectos secundarios. También considera que es mejor que la paciente no sepa de éstos.
Sopesando la situación, considero que el bienestar mayor de la paciente no exige que se le informe de todas estas cosas por cuanto su nivel cultural puede causar un rechazo injustificado a una terapia potencialmente útil.
Se recomienda quimioterapia paliativa con Paclitaxel semanal.
En caso de que no haya mejoría, se considerará cuidado paliativo exclusivo.
Consentimiento informado firmado el 31/08/2015

2015083102

Paciente de sexo femenino, que tiene 77 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 7 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Xy residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Las medicaciones que toma al momento de mi primera evaluación son: Losartán, Metoprolol y otras que no recuerda. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 31/08/2015.

Paciente de 76 años, reside en área urbana en municipio deX , vive con hijo, ama de casa, antecedente personal de osteoartrosis e hipertension arterial, 19 hijos pero en el momento solo 7vivos, niega antecedentes familiares de cáncer de mama, ovario u otros. Viene con cuadro de 1 año de evolución de lesión n mama derecha, de crecimiento gradual, indolora, sin telorrea, no asociado a a otros síntomas hasta hace 1 mes cuando comienza con dolor en región axilar y hombro derecho, de características mecánicas, sin trauma. Niega disnea, tos o expectoración, no perdida de peso. Niega otros síntomas. Consulta a su IPS local donde, se identifica masa en mama derecha y axila, por lo que remiten para manejo por sospecha de adenocarcinoma de mama, el 27/07/2015 se realiza ecografia de abdomen total (27/07/2015, Departamento de radiología) quienes reportan ausencia de enfermedad metastasica abdominal visceral, realizan biopsia guiada por ecografia de mama (Dr. Antonio Jaller, 28/07/2015, Radiología SOMA), donde reportan (X, Dr.  Germán Osorio) masa axilar: tejido fibroconectivo y musculo liso, infiltrado por una neoplasia de estirpe epitelial que conforma nidos, cordones y estructuras tubulares. Rodea filetes nerviosos e invade vasos. Se extiende al tejido adiposo. Las células exhiben moderado pleomorfismo nuclear y la actividad mitotica es menor de 5 por 10 CAP. Favorece compromiso por carcinoma ductal infiltrante. En biopsia de masa mamaria (X) estroma fibroconectivo laxo infiltrado por neoplasia de estirpe epitelial que se disponen formando estructuras tubulares, cordones y nidos en aproximadamente el 20% de la neoplasia. Las células poseen discreto pleomorfismo nuclear y la actividad mitotica es menor de 5 por 10 CAP, rodeo filetes nerviosos y vasos. Diagnostico: Carcinoma ducatal infiltratante grado nuclear 2. En inmunohistoquimico (31/07/2015, X, Dr. Germán Osorio) Receptor de estrogenos positivo en el 100% de células tumorales, receptor de progestagenos 100% de células tumorales,  Her2/Neu: tinción incompleta de membrana debil en menos del  0% de celulas (1+), Ki67 con un indice de proliferación aproximado al 40% de las celulas. Consulta por Ugencias el 3007/2015 a Clínica SOMA, donde se hospitaliza para estudios de extensión, se realiza TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastados (30/07/2015, Dr. Jorge Andres Delgado)no se detectaron lesiones metastasicas en abdomen, tórax o pelvis, a nivel de estructuras oseas no hay lesiones líticas ni blasticas, no hay derrame pleural, lla la atención la presencia de multiples  denopatias anormales probablemente neoplásicas o metastasicas en axila en la axila derecha, dos de ellas con captación mayor de lo usual y de 2 cm de diametro cada uno. adicionalmente hay una lesión indice mamaria espiculada con retracción del pezón y de 4.8cm de diámetro en la mama derecha sin invasión del pectoral. Conclusión: Carcinoma de mama infiltrante con retracción de la piel y una gran masa en la mama derecha con metástasis axilares sin metástasis definibles en otros órganos. Se solicita ecocardiografia transtoracica (03/08/2015, Dr. Sebastian Velez) donde se reporta FEVI 60%, TAPSE 25mm, auricula izquierd dilatada, aurícula derecha normal, ventrículo izquierdo levemente dilatada, forma normal, adecuada contractilidad adecuada de todos los segmentos, y tiene una funcón sistólica global normal. Función diastólica está moderada alterada, patrón pseudonormal. El ventrículo derecho normal. Concluye: Dilatación de cavidades izquierda, ventrículo izquierdo con función sistólica normal, diastólica con disfunción tipo II, ventrículo derecho y válvulas normal. Gamagrafia osea (05/08/2015, Dr. Benjamin Orozco,  EMMSA) reportan estudio negativo para metástasis oseas. Ultimos paraclinicos (27/07/2015) Hb: 12.0, Hto: 36.6%, WBC: 7200,   Regresa en 31/08/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel en 08/08/2015.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.6k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 233k/mm3. Creatinina: 0.82mg/dl.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 17. Vivos: 7. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Carcinoma de estómago
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 91 kg. Talla: 151 cm.BSA: 1,86 m2. BMI: 39,9 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 48kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Con retracción del pezón, masa de 5 cm detrás de la areola. Disminución marcada de las adenopatías axilares. Disminución del edema.


Mujer que a sus 76 años de edad se le establece el diagnóstico de un carcinoma de mama localmente avanzado, diagnosticado en 28/07/2015. Se clasificó como cT4b cN2 cM0 - Estadío IIIB. Se clasifica como un carcinoma ductal infiltrante grado 2, Ki 67: 40%, receptores hormonales positivos para estrógeno y progesterona (100% y 100%), Her2-. Inició Paclitaxel trisemanal en 08/08/2015 con excelente respuesta clínica:

Se debe continuar con quimioterapia neoadyuvante con Paclitaxel, seguido por antraciclinas, cirugía, radioterapia y hormonoterapia.

2015083101

Paciente de sexo masculino, que tiene 66 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 5 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Pensionado. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumó más de 20 paquetes año hasta 08/2013. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por SuraEPS con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluado por vez primera por mí en 31/08/2015.

Paciente de 66 años de edad, residente en X, casado, con 5 hijos, jubilado, se desempeño en múltiples puestos incluyendo carga de mercancía y en procesamiento de carnes. Sin antecedentes patológicos. Consulta por cuadro de 1 mes de dolor abdominal cólico, distención abdominal, cambios en el habito intestinal con tendencia a constipación, anorexia y disminución en el calibre de las heces. Consulta a su EPS basica, descartan obstrucción intestinal con Rx de abdomen, pero frente a no mejoría de síntomas deciden remitir para manejo por cirugía general. Ingresa a clinica SOMA el 13/07/2015, es valorado por cirugía general, TAC de abdomen contrastado (14/07/2015, Dr. Antonio Jaller, Radiologia SOMA) higado de tamaño y configuración noraml sin evidencia de lesiones focales solidas ni quisticas. No hay dilatación de la via biliar intra ni extrahepatica. Bazo, páncreas y suprarenales normales, riñones con tamaño y posición normal, se menciona pequeño quiste cortical simple en el tercio medio del riñon izquierdo de aproximadamente 10mm. Las diferentes asas intestinales conservan su distribución y calibre adecuada, no se observan signos de compromiso obstructivo ni inflamatorio. Se observa prominencia del marco cólico hacia su porción mas distal en la union del simoides con la region anorrectal, donde se observa una disminución del calibre y un aparente engrosamiento de las paredes, para lo cual recomiendo complementar con colonoscopia. no liquido libre. Conclusion: area de estenosis con la region anorrectal, se realiza colonoscopia (16/07/2015, Dr. Rodrigo Toro) describe lesión tumoral aproximadamente a 10cm al tacto rectal, no hay alteraciones a la anoscopia, rectoscopia con lesión tumoral a los 10 cm, concentrica que compromete toda la circunferencia y causa estenosis que no permite paso de colonoscopio. Se toman biopsias de la lesión con reporta de patología (X, Dr. Germán Osorio), recto: queda representado una neoplasia de estirpe epitelial que forma estructuras glandulares de variable forma y tamaño las cuales infiltran la lamina propia y se extiende a la submucosa visualizada. En extensos tramos hay ulceración superficial cubierta por fibrina y celulas inflamatorias. Algunas células neoplásicas adoptan formas papilares sustentados en tallos fibrovaculares. Diagnostico: Adenocarcinoma bien diferenciado. Se revisan imagenes con Dr. Antonio Jaller, considera que se observan al menos 2 lesiones ganglionares en zonas contigua a lesión, considera que no hay ventaja adicional en realizar RM dado que se evidencia compromiso ganglionar por TAC, cirugía general considera que por el momento no requeire derivación (Dr. Pérez), Rx de tórax (22/07/2015, Radiologia SOMA) sin lesiones metastasicas. Ultimos paraclinicos 23/07/2015: Hb: 11.6, Hto: 37.3%, WBC: 8.000, Neu: 65%, Lin: 27%, Plaq: 450.000, INR: 1.17, TPT: 30.3, PSA: 0.75, BUN: 15.7, Cr: 0.99, depuración de creatinina: 95.16ml/min, Albumina: 4.5. BT/BD: 0.71/0.10, FA: 62, AST/ALT: 18/11. Se inicia quimioterapia de forma concomitante con radioterapia, con Fluoruracilo + Folinato, el 04/08/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.2. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 264. Creatinina (mg/dL); 1.07.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Hermana que fallece de cáncer de pulmón
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.
Medicación: Bisacodilo.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 68 kg. Talla: 170 cm.BSA: 1,79 m2. BMI: 23,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 64kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

PLAN: Paciente de 66 años, ECOG 1, ahora adenocarcinoma de recto a 10cm del reborde anal, estadio cT2cN1cM0 (IIIA), por compromiso ganglionar con indicación de neoadyuvancia, se inicia conjuntamente a radioterapia esquema con LV y 5FU en bolo. Sin obstrucción intestinal que amerite derivación por el momento según concepto de cirugía general. Se inicia quimioterapia de forma concomitante con radioterapia, con Fluoruracilo + Folinato, el 04/08/2015:

Se continúa con la quimioterapia igual (junto con radioterapia), y posteriormente, proceder con cirugía.

2015082804

Paciente de sexo masculino, que tiene 72 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Viudo, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Empresario. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 30 años. (Aproximadamente 219000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 04/1993. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Metoclopramida (acatisia).  Remitido por S. Bolívar con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluado por vez primera por mí en 13/04/2013.

Paciente de 71 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Antecedente HTA, DM2, enfermedad coronaria, adinamia, tos productiva con expectoración hialina, rinorrea, refiere dolor punzante en tórax superior derecho durante episodios de tos, cuadro de fiebre, malestar general, fue hospitalizado en el Hospital Pablo Tobón U., donde le diagnostican una neumonía adquirida en comunidad multilobar tratada con antibióticos con mejoría parcial. En los estudios imagenológicos realizados se encuentra, además del compromiso neumónico presencia de masa en topografía del lóbulo medio. En 04/02/2013 tac de tórax contrastado (Hospital Pablo Tobón U. - Dr. Fernando Vásquez) En la región parahiliar derecha se observa imagen con densidad de tejido blando, de contornos irregulares y mal definidos, que se extiende desde la línea media hasta la periferia, englobando incluso la cisura, Mide 63 x54mm. Dicho hallazgo sugiere la presencia de masa sólida. En el LID se observa imagen con densidad de tejido blando pero heterogénea, con áreas hipodensas en su interior y otras con presencia de aire irregulares y mal definidas, no se descarta neumonía necrótica. En los segmentos superiores del lóbulo inferior izquierdo, observa otra imagen de contornos irregulares y mal definidos, que se adhiere en forma discreta la pleura visceral, con presencia de aire en su interior, pudiera tratarse componente neumónico, sin descartar otra patología asociada. Múltiples adenopatías en la región subcarinal. La carina es de aspecto normal. En la ventana para pulmón, se observa en el LSI, múltiples nódulos de diferentes tamaños y morfología, espiculados, el de mayor tamaño mide 28 x 17mm. Uno de los nódulos hace cuerpo con la cisura. El segmento superior de LII también se observan otras imágenes de aspecto nodular, similares a las descritas previamente. En el contexto del paciente se debe valorar la posibilidad de lesión neoplásica con metástasis asociadas. Pequeños quistes hepáticos de carácter inespecífico, vesícula y vías biliares normales. 13/03/2013 rx de tórax (Hospital Pablo Tobón U - Dra. Sandra Paola Arango M.) Se identifica opacidad triangular para cardíaca derecha dada por atelectasia basal. Nódulos (al menos tres) en la base del hemitóra izquierdo, el de mayor tamaño 1.5cm en su diámetro mayor. Los anteriores hallazgos han permanecido estables al comparar con estudio previo. 15/03/2013 tac de tórax contrastado (Hospital Pablo Tobón U - Dr. Carlos Mario González V.) En el lóbulo medio del pulmón derecho se encuentra masa adyacente al hilio pulmonar que mide 3.6 cms de diámetro céfalo-caudal, 4.2 cms de diámetro AP y 4.1 cms de diámetro transverso. Se correlaciona en primer lugar con cáncer pulmonar. Engloba la periferia de éste lóbulo medio, en la língula y en los lóbulos inferiores que han progresado ó persisten sin variación con respecto a la tomografía previa y que explico por metástasis hematógenas. También se ven adenopatías paratraqueales que se consideran metástasis ganglionares. Esta neoplasia genera atelectasia parcial de los lóbulos medio e inferior de éste pulmón derecho.01/04/2013 broncoscopia (Clínica Cardiovascular - Dr. Héctor Ortega J.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. 02/04/2013 reporte de patología (X - Hospital Pablo Tobón U. - Dra. Victoria Eugenia Murillo E.) PULMÓN (BIOPSIA BRONQUIALES): ha quedado representada lesión tumoral constituida por células de núcleos ligeramente pleomórficos algunas con nucléolos con variable cantidad de citoplasma que se disponen en pequeños nidos y ocasionalmente en estructuras tubulares. Los hallazgos sugieren compromiso por un adenocarcinoma, para reconocer su histogénesis se hace necesario la realización de marcadores de inmunohistoquimica. Carcinoma de células no pequeñas. 02/04/2013 reporte de citología de lavado y cepillado bronquial (X - Hospital Pablo Tobón U - Dra. Victoria Eugenia Murillo E.) LAVADO BRONCO ALVEOLAR Y CEPILLADO BRONQUIAL (CITOLOGIA): positivo para malignidad. Se favorece e, carcinoma de células no pequeñas. 04/4/2013 reporte de marcadores (X -Hospital Pablo Tobón U. - Dra. Victoria Eugenia Murillo E.) La lesión es positiva para el TTF-1, CK y la CK7.. Es negativa para la CK20, sinaptofisina y el CD56. El napsin -A está pendiente.. El TTF1 positivo se observa en adenocarcinomas primarios de pulmón y en carcinoma de tiroides. Correlacionando estos hallazgos con los morfológicos se favorece ADENOCARCINOMA PRIMARIO DE PULMÓN. En 10/04/2013 PET-CT: Masa pulmonar que compromete el lóbulo medio e hilio derecho, con metástasis pulmonares bilaterales (Iván Fabricio Vega). Regresa en 07/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha: 18/04/2013. En 17/04/2013 RM contrastada de cráneo: NEGATIVA. Regresa en 28/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 09/05/2013. Con cefalea, y expectoración. Leucocitos (k/mm3): 9.96. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 283. Creatinina (mg/dL); 0.64. Calcio (Normal 8-10.5): 9.6. Colesterol total (mg/dL:) 175. Triglicéridos (mg/dL): 388. LDL Colesterol (mg/dL): 63. HDL Colesterol (mg/dL): 33. Glicemia (mg/dL): 166.   Regresa en 25/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 29/05/2013. Tuvo pneumonía, tromboembolismo pulmonar que requirió de hospitalización e ingreso en la UCE. El TAC de tórax contrastado muestra enfermedad estable.  Regresa en 23/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 27/06/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.7k/mm3. Hematocrito: 36.9%. Plaquetas: 244k/mm3. Creatinina: 0.62mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 10.3.  Regresa en 13/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 24/07/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 9.35k/mm3. Hematocrito: 40.8%. Plaquetas: 217k/mm3. Creatinina: 0.65mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 9.8.  Regresa en 05/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 14/08/2013. Leucocitos (k/mm3): 9.49. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 237. Creatinina (mg/dL); 0.73. Calcio (Normal 8-10.5): 10.4. Colesterol total (mg/dL:) 194. Triglicéridos (mg/dL): 380. LDL Colesterol (mg/dL): 89. HDL Colesterol (mg/dL): 29. Hemoglobina glicosilada (%): 8.1.  Regresa en 17/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 26/09/2013. En 13/09/2013 TAC de tórax, abdomen que muestra lesión de 6 cm en región paracardíaca derecha, con adherencia y retracción de la pleura mediastinal y pleura parietal. Infiltrado micronodular adyacente que sugiere diseminación linfática regional. Metástasis pulmonares parenquimatosas de hasta 25 mm (Jorge H. Mejía). Regresa en 18/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 28/11/2013. Leucocitos (k/mm3): 8.7. Hematocrito (%): 44.5. Plaquetas (k/mm3): 193. Creatinina (mg/dL); 0.94. Calcio (Normal 8-10.5): 10.4. Citoquímico de orina: Negativo.  Regresa en 14/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 19/12/2013.  Regresa en 13/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 04/02/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.6k/mm3. Hematocrito: 42%. Plaquetas: 173k/mm3. Creatinina: 0.84mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 10.1.  Regresa en 10/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Pemetrexed. Inicia en fecha: 18/03/2014, 09/04/2014. 04/03/2014 El TAC muestra progresión en pulmón izquierdo de 71 x 58 mm y múltiples nódulos satélites de hasta 28 mm, y lesión dominante estable paracardíaca de 57 x 54 mm. Posible metástasis hepática de 12 mm en el segmento V. TAC de cráneo y gammagrafía ósea: NEGATIVA. Leucocitos (k/mm3): 7.1. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 308. Creatinina (mg/dL); 1.08. Calcio (Normal 8-10.5): 10.6. Colesterol total (mg/dL:) 186. Triglicéridos (mg/dL): 374. LDL Colesterol (mg/dL): 87. HDL Colesterol (mg/dL): 23. Glicemia (mg/dL): 121. Hemoglobina glicosilada (%): 9.  Regresa en 26/06/2014. Leucocitos (k/mm3): 8.2. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 414. Creatinina (mg/dL); 1.07. Calcio (Normal 8-10.5): 10.8. Colesterol total (mg/dL:) 190. Triglicéridos (mg/dL): 268. LDL Colesterol (mg/dL): 103. HDL Colesterol (mg/dL): 33. Glicemia (mg/dL): 160. Terminó radiocirugía robótica en 20/06/2014.  Regresa en 14/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel Inicia en fecha:  03/07/2014, 26/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.5. Hematocrito (%): 41.3. Plaquetas (k/mm3): 196. Creatinina (mg/dL); 0.77. Colesterol total (mg/dL:) 182. Triglicéridos (mg/dL): 245. HDL Colesterol (mg/dL): 42. Glicemia (mg/dL): 162.  Regresa en 09/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel. Inicia en fecha: 22/08/2014.  En 26/08/2014 RM de tórax y abdomen: con masas parenquimatosas pulmonares bilaterales, han disminuido de tamaño al comparar con el estudio previo - disminución del 25%. Lesión metastásica focal entre ls segmentos V y VIII, estable en su tamaño. Atelectasias bibasales (CediMed). RM de cráneo contrastado: negativo para malignidad. Regresa en 30/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel. Inicia en fecha: 11/09/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 161. Creatinina (mg/dL); 0.85. PSA (Normal: <4): 1.24. Colesterol total (mg/dL:) 206. HDL Colesterol (mg/dL): 46. Glicemia (mg/dL): 184.  Regresa en 27/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel. Inicia en fecha: 14/11/2014. Se le practicó radiocirugía craneana en 30/10/2014, con buena evolución. Regresa en 27/01/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel. Inicia en fecha: 08/01/2015. En 23/01/2015 RM de cráneo con lesión de 3.5 mm en el temporal izquierdo. En 23/01/2015 RM de tórax: estabilidad de los hallazgos Con masa parahliar derecha de 3.5 cm, con atelectasia postobstructiva. Metástasisa parahiliares contralaterales. En 23/01/2015 RM de abdomen:  Lesión única de 13 mm entre segmento V y VII en el hígado, estable. Quistes renales, enfermedad diverticular, hipertrofia prostática.  Regresa en 10/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel. Inicia en fecha: 21/02/2015.  Regresa en 30/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel. Inicia en fecha: 10/04/2015.  Regresa en 06/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel. Inicia en fecha: 19/06/2015. Con RM en 25/05/2015 con enfermedad estable. Tuvo nueva tromboembolismo pulmonar.  Regresa en 28/08/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel. Inicia en fecha:  06/08/2015 .

Con mejoría en su actividad física, con oxígeno ambulatorio.
Menor tos.
Con hemoptisis.
Con edema de miembros inferiores.

El examen físico: Presión arterial 110 / 70. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 106 kg. Talla: 169 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.


VARÓN QUE A SUS 72 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE UN ADENOCARCINOMA BRONCOGÉNICO METASTÁSICO - cT3 cN3 cM1a (PULMÓN CONTRALATERAL), ESTADÍO IV. CON DESEMPEÑO PS1. INICIÓ PCB (PACLITAXEL + CARBOPLATINO + BEVACIZUMAB) EN 18/04/2013. CON ENFERMEDAD ESTABLE LUEGO DEL CICLO NÚMERO 6 (09/2013). SE CONTINÚA CON BEVACIZUMAB. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA EN 04/03/2014. SE INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON PEMETREXED EN 18/03/2014. SE LE PRACTICÓ RADIOCIRUGÍA ROBÓTICA DEL PULMÓN QUE TERMINÓ EN 20/06/2014. INICIÓ DOCETAXEL EN  03/07/2014. CON RESPUESTA PARCIAL EN 26/08/2014. ESTABLE EN RM 23/01/2015 (CEREBRO, PULMÓN, MEDIASTINO, HÍGADO):

Con progresión clínica.
Se procederá a Nivolumab.
Se ordena RM de tórax

2015082803

Paciente de sexo femenino, que tiene 48 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con don Alfredo Osuna), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: I. de Sistemas. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por SuraSG con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluada por vez primera por mí en 28/08/2015.

Paciente de 48 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “Consultó por anemia, constipada, con mucho estreñimiento, en estudios y búsqueda se encontró un tumor en colon derecho. En 01/08/2015 le realizan colonoscopia (Instituto Gastroclínico – Dra. María Adelaida Saffon A.) A 10cm del ciego, en colon ascendente, se evidencia lesión tumoral, vegetante, dura y friable al tacto con la pinza, que ocupa el 50% de la luz del mismo, se toman múltiples biopsias. En 03/08/2105 reporte de patología (X – Instituto Gastroclínico – Dra. Cecilia Henao C.) Segmentos comprometidos: colon ascendente. Mucosa: normal. Inflamación: ausente. Células MNs: ausente. Grado histológico: mal diferenciado. Descripción: tumor maligno poco diferenciado, constituido por masas y nidos de células epiteliales, sin formación de glándulas, las cuales morfológicamente recuerdan la histología de un tumor escamocelular versus un tumor medular. Se debe tipificar con inmunohistoquimica para identificar el fenotipo de la lesión. COLON ASCENDENTE: CARCINOMA INDIFERENCIADO EN CLASIFICACIÓN POR INMUNOHISTOQUIMICA. En 05/08/2015 reporte de marcadores (X – Instituto Gastroclínico – Dra. Cecilia Henao C.) Se realizaron estudios de inmunohsitoquimica CAM 5.2, AE 1, AE 3. EMA. CEA MONOCLONAL: positivos, los cuales son marcadores de tejido epitelial y confirman el diagnóstico de CARCINOMA EN ESTE CASO INDIFERENCIADO DE ALTO GRADO. EL KI 67: 100% positivo. SINAPTOFISINA: negativo el cual descarta tumor neuroendocrino. P63: negativo. Ck 20: negativo. En 12/08/2015 le realizan colectomía por el Dr. Alejando Múnera. En 15/08/2015 reporte de patología (X – Dra. María del Pilar Ramírez) TAMAÑO DEL ESPECIMEN: 18.0X4.5CM. TAMAÑO TUMORAL: 4.0 X 3.5CM. PERFORACIÓN TUMORAL MACROSCOPICA: NO SE IDENTIFICA. TIPO HISTOLÓGICO: ADENOCARCINOMA. GRADO HISTOLÓGICO: POBREMENTE DIFERENCIADO POR COMPONENTE MUCINOSO. EXTENSIÓN TUMORAL MICROSCOPICA: EL TUMOR INVADE LA MUSCULAR PROPIA RESPETANDO LA SEROSA. MARGEN PROXIMAL Y DISTAL: LIBRES DE TUMOR. MARGEN RADIAL: LIBRES DE TUMOR. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE IDENTIFICA. INVASIÓN PERINEURAL: NO SE IDENTIFICA. APÉNDICE CECAL: NEGATIVO PARA MALIGNIDAD CON OBLITERACIÓN FIBROSA. SE IDENTIFICARON 25 GANGLIOS TODOS LIBRES DE METASTASIS.

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Paciente de 48 años con diagnóstico de adenocarcinoma pobremente diferenciado con componente mucinoso de colon ascendente en 01/08/2015. Se le practicó cirugía en 12/08/2015. Se clasifica como un pT2 pN0 (0 de 25) cM0 - Estadío I - Antígeno carcinoembrionario: 1:

Se discute con la patóloga María del Pilar Ramírez quien me aclara que el estadío está bien.
No está indicada la quimioterapia adyuvante pues no hay beneficio de la misma.
Se recomienda CEA en 6 meses, TAC y colonoscopia en 12 meses.

2015082802

Paciente de sexo masculino, que tiene 79 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 5 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: . Natural de  y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, enfermedad coronariana, varios stents, último en 11/2014. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de piel, evaluado por vez primera por mí en 28/08/2015.

Paciente de 79 años de edad, remitido por el Dr. David Gómez, con la siguiente historia “Cuadro de tres años de evolución de lesión de cara lateral en el pie derecho. Se recomendó por dermatología (Dr. José Rodrigo Vélez) biopsia en enero de 2013, que reportó un carcinoma escamocelular. Fue valorado por el Dr. Guillermo Jiménez quien le realiza resección e injerto en 06/08/2014. En 13/08/2014 reporte de patología (X – Clínica Medellín – Dr. Rodrigo Restrepo M.) PIEL DE PIERNA – BIOPSIA ESCISIONAL: CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE CÉLULA GRANDE BIEN DIFERENCIADO, QUERATINIZANTE E INFILTRANTE, CON EXTENSAS ÁREAS DE ACANTOLISIS. INVASIÓN LINFOVASCULAR PRESENTE. INVASIÓN PERINEURAL NO EVIDENTE EN EL MATERIAL EXAMINADO. MÁRGENES DE RESECCIÓN LATERALES NEGATIVOS PARA COMPROMISO TUMORAL. MARGEN DE RESECCIÓN PROFUNDO COMPROMETIDOS POR TUMOR. MATERIAL ENVIADO COMO BORDE PROFUNDO: TEJIDOS BLANDOS NEGATIVOS PARA COMPROMISO TUMORAL. En 22/08/2014 le realizan biopsia incisional por el Dr. Guillermo Jiménez. En 23/08/2014 reporte de patología (X – Clínica Medellín – Dr. Rodrigo Restrepo M.) PIEL MALEOLO EXTERNO IZQUIERDO – BIOPSIA INCISIONAL: CARCINOMA ESCAMOCELULAR INVASOR DE TIPO ACANTOLÍTICO CON INFILTRACIÓN HASTA DERMIS RETICULAR MEDIA. EN 06/10/2014 le realizan biopsia por el Dr. Guillermo Jiménez C. En 07/10/2014 reporte de patología (X – Dr. Rodrigo Restrepo M.) PIEL PIERNA POSTERIOR – BIOPSIA ESCISIONAL: CARCINOMA ESCAMOCELULAR MODERADAMENTE DIFERENCIADO. MÁRGENES DE SECCIÓN LIBRES DE COMPROMISO POR TUMOR. (MARGEN DE SECCIÓN INFERIOR A MENOS DE 1.0MM DEL TUMOR) En 25/11/2014 le realizan biopsia por el Dr. Guillermo Jiménez C.En 28/11/2014 reporte de patología (X – Clínica Medellín – Dr. Rodrigo Restrepo M.) PIEL CARA LATERAL INTERNA DE PIE DERECHO Y PIEL MALEOLO IZQUIERDO – BIOPSIA INCISIONALES. CARCINOMA ESCAMOCELULAR INVASOR. En 17/12/2014 le realizan biopsia por el Dr. Guillermo Jiménez. En 19/12/2014 reporte de patología (X – Clínica Medellín- Dr. Rodrigo Restrepo M.) PIEL DORSO MANO IZQUIERDA – BIOPSIA INCISIONAL: CARCINOMA ESCAMOCELULAR INFILTRATIVO ACANTOLITICO. En 17/03/2015 le realizan biopsia por el Dr. Guillermo Jiménez C. En 18/03/2015 reporte de patología (X – Clínica Medellín – Dra. María Janeth Vargas M.) PIEL MALEOLO EXTERNO – BIOPSIA INCISIONAL: CARCINOMA ESCAMOCELULAR. En 06/06/2015 le realizan biopsia. En 09/06/2015 reporte de patología (X – Dr. Rodrigo Restrepo M.) LESIÓN CUARTO DEDO MANO IZQUIERDA. LESIÓN MUÑECA IZQUIERDA – BIOPSIA INCISIONAL: CARCINOMA ESCAMOSO QUERATINIZANTE INFILTRANTE BIEN DIFERENCIADO. MARGENES QUIRURGICOS COMPROMETIDOS POR LA LESIÓN. LESIÓN DE TERCER DEDO DE MANO IZQUIERDA – BIOPSIA INCISIONAL: CARCINOMA ESCAMOSO IN SITU, SIN REPRESENTACIÓN DE LA LÁMINA PROPIA PARA EVALUAR SU INFILTRACIÓN. En 29/07/2015 le realizan biopsia por el Dr. Guillermo Jiménez C. En 30/07/2015 reporte de patología (X – Clínica Medellín – Dra. María Janeth Vargas M.) PIEL – BIOPSIA INCISIONAL: CARCINOMA ESCAMOCELULAR INVASOR BIEN DIFERENCIADO. PROFUNDIDAD TUMORAL DE POR LO MENOS 4.0MM.. Presentó progresión de la enfermedad y es referido a radioterapia y consultó en 24/08/2015 con el Dr. David Gómez, tiene otras dos lesiones primarias en tobillo izquierdo y mano izquierda. Presentó cuadro de infarto del miocardio, está anticoagulado. Fue evaluado por el Dr. ZZZZ quien recomienda amputación. El paciente no la acepta. Se recomendó por dermatología oncológica nueva cirugía pero es contraindicado por cardiología suspender la anticoagulación por lo cual es referido a radioterapia.

Se remite para consideracion de quimiorradioterapia radiosensibilizante.

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Varón que a sus 79 años de edad con enfermedad coronariana grave con stent en 11/2014, diabetes mellitus de difícil control (con hipoglicemianges orales + insulinas), con múltiples carcinomas escamocalulares de piel tratados exitosamente con radioterapia. Excepto por lesión en el canto interno de pie que fue irradiada hace menos de un año y que ahora recidivó. No se puede suspender la anticoagulación:

Se discute con el paciente y sus acompañantes.
Se habla con el Dr. David Gómez quien me indica que la re-irradiación sólo puede funcionar con radiosensibilización.
Por sus comorbilidades, no puede recibir ni cisplatino, ni paclitaxel.
Se recomienda radiosensibilización con Cetuximab.
Se explican los efectos secundarios y el paciente los acepta (así como su acompañante).
Se remite a dermatología oncológica para manejo proactivo de sus toxicidades dermatológicas.

2015082801

Paciente de sexo femenino, que tiene 51 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Hogar. Natural de Bogotá y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia, excepto por hipertensión. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de amígdala, evaluada por vez primera por mí en 28/08/2015.

Paciente de 50 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “Molestia y crecimiento de masa en lado del cuello derecho, de dos meses de crecimiento progresivo, disfonía leve con odinofagia de dos meses de evolución, al examen físico masa en amígdala derecha de 3cm sésil ulcerada, adenomegalias cervical derecha nivel II y III de 4cm fijo. En 16/06/2015 (IN CARE – Dra. Juliana Restrepo R.) Circulación arterial extracraneana normal para la edad de la paciente. Imagen sugestiva de adenopatías francamente dilatadas en la región submaxilar derecha. En 06/08/2015 tac de cuello (tejidos blandos) (Cedimed – Dr. Jaime Eduardo Ortiz U.) Se observa una asimetría nodular, a nivel del pilar de la amígdala palatina derecha, con una lesión que realza luego de la administración del medio de contraste, de bordes no muy bien definidos , que alcanza un diámetro longitudinal aproximado de 23mm, un diámetro transverso de 26mm por un diámetro anteroposterior no muy bien definido de 18mm aproximadamente. Se observan conglomerados de adenopatías en el hemicuello derecho, en los grupos ganglionares II y III, adenopatías heterogéneas, con áreas de bajo coeficiente de atenuación, de hasta 22mm, 23mm de diámetro anteroposterior con bajo coeficiente de atenuación por posible componente necrótico. Imagen nodular heterogénea, a nivel de la amígdala palatina derecha, que sugiere lesión infiltrativa con metástasis ganglionares, ganglios linfáticos del hemicuello derecho, grupos II y III. En 10/08/2015 le realizan biopsia por el Dr. Álvaro Sanabria. En 13/08/2015 reporte de patología (X – Dr. Gabriel Jaime Varela A.) AMÍGDALA DERECHA – BIOPSIA: CARCINOMA ESCAMOCELULAR NO QUERATINIZANTE, INFILTRANTE.

Consulta a 4 cirujanos de cabeza y cuello que le dan 3 opiniones diferentes: dos, que inicie con cirugía - ambas diferentes. Los otros dos, que inicie con quimiorradioterapia. Algo confundida, llega a mi consultorio.

En 18/08/2015 TAC de tórax de contrastado: negativo para malignidad. Leucocitos (k/mm3): 7.9. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 271. Creatinina (mg/dL); 0.72. TSH (U/L): 2.3. Glicemia (mg/dL): 111.

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Paciente que a sus 51 años presenta con un carcinoma de amígdala palatina (orofaringe) derecha, no queratinizante, no fumadora, PVH pendiente, establecido en 13/08/2015. Se clasifica como un cT3 cN2 cM0 - Estadío IIIA:

Se recomienda proceder con quimiorradiación con Cisplatino radiosensibilizante.
No considero que adicione nada el PET-CT.

Se discute en extenso. Se considera que se beneficia de terapia complementaria basada en radioterapia por la invasión perineural en el especimen tumoral.

2015082702

Paciente de sexo femenino, que tiene 70 años al momento de mi primera evaluación,  con historia de edema angioneurótico. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: medio de contraste yodado (edema angioneurótico).  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma metastásico, evaluada por vez primera por mí en 19/04/2006. Paciente remitida por la Dra. X con historia de dolor abdominal severo en 12/2005. Se le practicó una RM contrastada que mostró una masa intraperitoneal a nivel del mesogastrio anterior a los vasos mesentéricos de 4.4 cm en contacto con el intestino delgado y derrame pleural bilateral (X). En 11/03/2006 Colonoscopia: Lesión submucosa vs compresión extrínseca en el ileon a 15 cm de la válvula ileocecal. Patología no maligna (X). En 06/04/2006 Se le practicó biopsia guiada por laparoscopia: Metástasis por carcinoma pobremente diferenciado. Se sugieren estudios de inmunohistoquímica (X). No se le practicó resección de lesión tumoral. La paciente viene para ayudar a formular un plan de manejo oncológico.  Regresa en 12/05/2006. En 03/05/2006 RM cerebral: NEGATIVO (X). Leucocitos (k/mm3): 5.61. Hematocrito (%): 38.4. Plaquetas (k/mm3): 302. Creatinina (mg/dL); 0.91. LDH (U/L): 297. AST (U/L): 28. ALT (U/L): 27. Albúmina (gr/dL): 4.2. En 21/04/2006 Endoscopia digestiva superior: NEGATIVA (IG, Juan Nicolás Zuluaga). Los estudios de inmunohistoquímica muestran POSITIVIDAD para coctel de citoqueratina y negativos para CK7 y CK20: Carcinoma pobremente diferenciado.  Regresa en 14/06/2006. En 31/05/2006 Laparotomía exploradora con ooforectomía izquierda y biopsia de mesenterio. Se encontró compromiso retroperitoneal extenso, no resecable (X). En 07/06/2006 Patología: Tumor carcinoide - cromogranina POSITIVA, sinaptofisina POSITIVA, CD 56 POSITIVA (X).  Regresa en 01/07/2006. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 243. Creatinina (mg/dL); 0.78.   Regresa en 04/08/2006 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 19/07/2006. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.31k/mm3. Hematocrito: 31%. Plaquetas: 173k/mm3. Creatinina: 0.97mg/dl.  Regresa en 04/09/2006 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Etopósido.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2k/mm3. Hematocrito: 29%. Plaquetas: 252k/mm3.  Regresa en 02/10/2006 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Etopósido. Inicia en fecha: 12/09/2006. Recibió nuevos ciclos en 10/10/2006 y 15/11/2006. Regresa en 24/11/2006. Toleró pobremente la quimioterapia. Con dolor en el cuadrante superior derecho.  Regresa en 29/12/2006 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Etopósido. Inicia en fecha: 14/12/2006. En 28/12/2006 RM de abdomen y pelvis CONTRASTADA: Negativa (X). Con dolor en el cuadrante inferior derecho.  Regresa en 30/01/2007 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Etopósido. Inicia en fecha: 11/01/2007. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.32k/mm3. Hematocrito: 30%. Plaquetas: 142k/mm3. Creatinina: 0.84mg/dl. En 22/01/2007 Colonoscopia: Lesión submucosa vs compresión extrínseca en el ileon. Patología no maligna (IG, Juan Nicolás Zuluaga). En 20/01/2007 Rayos X de tórax: Sin infiltrados (ColSanitas, Arturo Córdoba Cardona).  Regresa en 23/02/2007 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Etopósido.  Regresa en 23/03/2007. Fue evaluada en segundo concepto por el Dr. Fernando Herazo Mora quien recomienda practicar un PET-scan. No asiste a cita programada en 26/04/2007. Regresa en 28/05/2007. Con dolor en el flanco derecho. En 23/05/2007 Gammagrafía con octreótide: Positivo para captación anormal en el flanco derecho del abdomen (posiblemente en el ileón distal), compatible con lesiones neoplásicas de origen neuroendocrino (Alejandro Ríos González).  Regresa en 30/06/2007. En 14/06/2007 RM de abdomen contrastada: NEGATIVA para malignidad (X).  Regresa en 22/10/2007. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 221. Creatinina (mg/dL); 0.93. AST (U/L): 28. ALT (U/L): 31. Colesterol total (mg/dL:) 256. Triglicéridos (mg/dL): 75. HDL Colesterol (mg/dL): 95. Ácido fólico 8.77, Vitamina 1264.  Regresa en 18/12/2007. Leucocitos (k/mm3): 5.75. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 237. Creatinina (mg/dL); 0.95. En 06/11/2007 RM contrastada de abdomen: NEGATIVO para enfermedad tumoral (CediMed, Maurizio Massaro).  Regresa en 08/03/2008. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 191. Creatinina (mg/dL); 0.9. 5-HIAA: 2.7 (Normal), TSH (U/L): 3.5. T4: 8.37. Glicemia (mg/dL): 98. En 03/03/2008 Titlt TEST: POSITIVO, con masaje del seno carotídeo POSITIVO para hipersensibilidad. Incompetencia cronotrópica (X). En 05/03/2008 Ecocardiograma de estrés NEGATIVO para malignidad, con fracción de eyección del 55%; con 95% de la frecuencia cardíaca (X).  Regresa en 07/05/2008. Leucocitos (k/mm3): 4.02. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 191. Creatinina (mg/dL); 0.91. 5-HIAA: 2.7 mg/24 horas. En 25/04/2008 RM de abdomen contrastado: NEGATIVA para malignidad (X). Inició Astonin H (Fludrocortisona) para su síncope neurocardiogénico.  Regresa en 28/07/2008. En 14/07/2008 Rayos X de tórax: NEGATIVA (X). En 14/07/2008 Ecografía abdominal total: NEGATIVA (X). Regresa en 21/10/2008. En 11/09/2008 RM de abdomen contrastado: NEGATIVO (Mauricio Massaro). En 10/09/2008 Colonoscopia: imagen sugestiva de efecto de masa en el ileón, con lesión submucosa (X). En 11/09/2008 Patología: Hiperplasia linfoide (BC 78752). Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 231. Creatinina (mg/dL); 0.96. TSH (U/L): 3. T4: 1.09. Glicemia (mg/dL): 85. Con episodios de pérdida de conciencia, transitoria. RM cráneo NEGATIVO.  Regresa en 20/01/2009. Leucocitos (k/mm3): 4.86. Hematocrito (%): 36.9. Plaquetas (k/mm3): 228. Creatinina (mg/dL); 0.86. En 19/01/2009 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (X). En 11/12/2008 Ecografía de abdomen: Lesión compoeja de ovario derecho de 37 mm, y lesión de 18 mm compatible con granuloma de cuerpo extraño en la cicatriz quirúrgica (C. Las Américas, Germán Darío Osorio Arenas).  Regresa en 17/02/2009. En 29/01/2008 Ecografía transvaginal: NEGATIVA para malignidad (X).  Ca 125 (Normal: <30): 10.25.  Regresa en 04/04/2009.En 30/03/2009 RM contrastada de abdomen: NEGATIVA para lesiones metastásicas, se observa asimetría mamaria (Germán Castrillón).  Regresa en 10/08/2009. Con episodio de síncope. Leucocitos (k/mm3): 5.81. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 215. LDH (U/L): 395.  Regresa en 30/12/2009. Sin evidencia de neoplasia activa. En 01/10/2009 RM de abdomen simple y contrastado: NEGATIVO para malignidad (X). Leucocitos (k/mm3): 4.87. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 208. Creatinina (mg/dL); 0.92. TSH (U/L): 4.08. Colesterol total (mg/dL:) 263. Triglicéridos (mg/dL): 151. HDL Colesterol (mg/dL): 101. Glicemia (mg/dL): 92. Regresa en 06/04/2010. En 19/02/2010 Colonoscopia: NEGATIVA para malignidad (X). Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 208. Creatinina (mg/dL); 0.96. LDH (U/L): 339. En 29/01/2010 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (X). En 05/02/2010 Mamografía digital: NEGATIVA para malignidad (X). En 05/02/2010 Densitometría ósea: Osteomorosis, T score -2.2, Cuello femoral -3.3, cadera total -2.7 (X).  Regresa en 10/08/2010. En 30/07/2010 RM de abdomen contrastado: Lesión de 21 mm, en el segmento III del hígado (lóbulo hepático izquierdo), sugestiva de metástasis (CediMed, Maurizio Massaro). Leucocitos (k/mm3): 5.3. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 215. Creatinina (mg/dL); 0.8. LDH (U/L): 360.  Regresa en 05/10/2010. En 15/09/2010 PET CT que muestra compromiso en la zona ganglionar entre el poas derecho y la vena cava inferior, como en las demás adenopatías retroperitoneales y en el segmento 3 del hígado. Hay aumento del metabolismo en relación con viabilidad tumoral.  (X). Leucocitos (k/mm3): 5.28. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 200. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 23. Fosfatasas alcalinas (U/L): 89. En 22/09/2010 Cirugía de hígado y vía biliar: no quirúrgica por compromiso extrahepático (Sergio Hoyos).  Regresa en 28/10/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Etopósido. Inicia en fecha: 20/10/2010.  Regresa en 29/11/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Etopósido. Inicia en fecha: 18/11/2010.  Regresa en 30/12/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Etopósido. Inicia en fecha: 16/12/2010. En 30/12/2010 RM de abdomen y pelvis contrastada: Sin cambios en la lesión en el segmento IV A de 30 mm (X).  Regresa en 21/02/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 24/01/2011.  Regresa en 22/03/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 21/02/2011.  Regresa en 25/04/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 22/03/2011. Leucocitos (k/mm3): 1.8. Hematocrito (%): 25. Plaquetas (k/mm3): 168. Creatinina (mg/dL); 0.82. Glicemia (mg/dL): 99 (en 08/04/2011). Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 29. Plaquetas (k/mm3): 200.  Regresa en 01/06/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 25/04/2011, 23/05/2011. En 26/05/2011 RM de abdomen contrastado: lesión estable de 22 mm, entre el segmento III y IV B (Maurizio Massaro).  Regresa en 18/07/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 20/06/2011.  Regresa en 18/07/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 18/07/2011.  Regresa en 01/09/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 16/08/2011.  Regresa en 13/10/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 10/10/2011.  Regresa en 10/12/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 05/12/2011. En 15/11/2011 RM de abdomen: Estabilidad de la lesión de 25 mm en el segmento IVA y IVB (X).  Regresa en 16/01/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 05/12/2011 . Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 30. Plaquetas (k/mm3): 225. Creatinina (mg/dL); 0.93. Glicemia (mg/dL): 95.  Regresa en 23/02/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 21/02/2012. Estuvo hospitalizada por infección en el codo.  Regresa en 17/04/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 20/03/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 28.8. Plaquetas (k/mm3): 418. Creatinina (mg/dL); 0.79.  Regresa en 10/05/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 27/04/2012. Me informa que la RM muestra estabilidad de la lesión hepática.  Regresa en 07/06/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 22/05/2012. En 07/05/2012 RM de abdomen contrastado: Con lesión estable de 22 mm en hígado y retroperitoneo en la bifurcación de la ilíaca común (X).  Regresa en 12/07/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 19/06/2012. Leucocitos (k/mm3): 2.17. Hematocrito (%): 28. Plaquetas (k/mm3): 270. TSH (U/L): 4. Calcio (Normal 8-10.5): 9.68. Glicemia (mg/dL): 97.   Regresa en 13/08/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 17/07/2012.  Regresa en 11/09/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 13/08/2012. En 31/08/2012 RM de abdomen contrastado: Lesión entre los segmentos III y IVB que mide 25 x 31 mm, con crecimiento (X).  Regresa en 29/09/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 11/09/2012. En 05/09/2012 Mamografía: asimetría por ser mayor el tejido glandular en la región retroareolar de la mama derecha y en la mama izquierda en la unión de los cuadrantes superiores, en esta topografía se efectuó proyección con compresión localizada observando imagen de aspecto nodular lobulada que sugiero valorar con ultrasonido (X). En 14/09/2012 Ecografía mamaria: Axila con ganglios el más grande de 9 mm. En el cuadrante superoexterno identifico un nódulo sólido, homogéneo de 6.6 x 4.9 mm, lesión que sugiero valorar mediante biopsia percutánea (X).  Regresa en 06/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 08/10/2012.  Regresa en 06/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 03/12/2012.  Regresa en 14/02/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 04/02/2013.  Regresa en 07/03/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 04/03/2013. En 04/03/2013 RM de tórax, abdomen y pelvis - estabilidad de lesión en los segmentos III y IV en 29 x 25 mm. Ganglios linfáticos mesentéricos de 13 x 12 mm y otra de 5 x 8 mm (X).  Regresa en 04/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 02/04/2013.  Regresa en 02/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 29/04/2013.  Regresa en 28/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 28/05/2013.  Regresa en 27/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 24/06/2013.  Regresa en 25/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 22/07/2013. En 22/07/2013 RM de tórax, abdomen y pelvis: invariabilidad de los hallazgos imagenológicos, con lesión focal hepática en el lóbulo izquierdo (2.6 cm) y nódulos en la raíz del mesenterio (Maurizio Massaro).  Regresa en 27/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 26/08/2013. En 15/08/2013 Rayos X de columna lumbosacra y pie: cambios osteoarticulares generalizados. No metástasis. En 15/08/2013 Gammagrafía ósea: NEGATIVA para malignidad (X). En 15/08/2013 Ecografía tiroidea: quiste coloide residual.  Regresa en 22/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 23/09/2013.  Regresa en 28/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 18/11/2013. En 15/11/2013 RM cerebral contrastada: habla de infartos agudos en la secuencia de difusión. En las secuencias en eco no hay signos de hemorragia (Sergio Alberto Vargas Vélez).  Regresa en 02/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 16/12/2013.  Regresa en 28/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 13/01/2014.  En 30/12/2013 RM de tórax, abdomen y pelvis: invariabilidad de los hallazgos imagenológicos, con lesión focal hepática en el lóbulo izquierdo (2.9 cm) y nódulos retroperitoneales de hasta 18 mm, sin cambios. (X). Regresa en 11/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 10/03/2014.  Regresa en 08/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 06/05/2014.  Regresa en 04/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 03/06/2014. En 28/06/2014 RM de tórax, abdomen y pelvis contrastado: estabilidad de la lesión del segmento III del hígado (31 x 29 mm); lesiones pulmonares múltiples de hasta 4 mm; persisten adenpatías retroperitoneales estables (de hasta 22 mm); quiste renal izquierdo de 7 mm; miomatosis uterina.  Regresa en 25/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 22/09/2014.  Regresa en 19/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 19/11/2014. En 14/10/2014 Ecocardiografía con disfunción diastólica, fracción de eyección del 65%. En 15/10/2014 RM de tórax, abdomen y pelvis contrastado: estable en el nódulo pulmonar en el segmento basal medial del lóbulo inferior derecho de 11 mm. Lesión en el segmento IVB de 30 mm, estable. Sin cambios en las lesiones retroperitoneales.  Regresa en 18/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 15/12/2014. Leucocitos (k/mm3): 1.8. Hematocrito (%): 27. Plaquetas (k/mm3): 110. Creatinina (mg/dL); 0.8. AST (U/L): 17. ALT (U/L): 20. Fosfatasas alcalinas (U/L): 200. TSH (U/L): 2.2. Colesterol total (mg/dL:) 235. Triglicéridos (mg/dL): 83. Glicemia (mg/dL): 91. Hemoglobina glicosilada (%): 5.7.  Regresa en 14/01/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 13/01/2015.  Regresa en 12/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 09/03/2015.  Regresa en 17/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 06/04/2015. En 20/03/2015 Ecografía de tiroides con estabilidad del nódulo de 9.7 mm, y su comportamiento nos indica benignidad. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 30. Plaquetas (k/mm3): 640. Creatinina (mg/dL); 0.78. TSH (U/L): 2.35. Calcio (Normal 8-10.5): 9.2. En 25/03/2015 RM de tórax, abdomen y pelvis contrastado: estable en el nódulo pulmonar de 8 mm, hepático de 25 mm y mesenterio de 27 mm.   Regresa en 07/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 05/05/2015.  Regresa en 04/06/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 01/06/2015.  Regresa en 02/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 30/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 29. Plaquetas (k/mm3): 495.  Regresa en 30/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Topotecán. Inicia en fecha: 29/07/2015. Regresa en 02/10/2015. En 28/09/2015 Biopsia guiada por ecografía del hígado: tumor neuroendocrino. Se recomieda con coctel de citoqueratinas, cromogranina sinaptofisina, CD56, CDX2, TTF-1 y Ki67 (Inter-Path X). Regresa en 28/10/2015. En 22/10/2015 Patología: CK7-, TTF-1-, sinaptofisina+, CD56+, cromogranina+, CDX-2+, Ki67: 2%. Compromiso hepático por tumor neuroendocrino de bajo grado


MUJER QUE A SUS 70 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECIO UN  CARCINOIDE POBREMENTE DIFERENCIADO RETROPERITONEAL NO RESECABLE DIAGNOSTICADO EN 07/06/2006. RECIBE 6TO CICLO DE QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO + ETOPÓSIDO EN 28/12/2006 CON RESPUESTA COMPLETA POR RM DE 28/12/2006. LA COLONOSCOPIA MUESTRA LESIÓN SUBMUCOSA EN EL ILEON. MISMOS HALLAZGOS EN 09/2008. SE ESTABLECE LESIÓN DE 2.1 CM EN EL SEGMENTO III DEL HÍGADO - EN 10/08/2010. CON RECIDIVA TUMORAL INTRAABDOMINAL Y HEPÁTICA ESTABLECIDA EN 05/10/2010. SE LE INICIÓ CARBOPLATINO + ETOPÓSIDO EN 20/10/2010. INICIÓ TOPOTECÁN EN 24/01/2011. CON ENFERMEDAD ESTABLE DOCUMENTADA EN 07/05/2011, 14/02/2013, 28/06/2014, 25/03/2015. CON INCREMENTO EN LA LESIÓN DEL SEGMENTO III Y VIB A 3 CM EN 15/08/2015. EN 28/09/2015 BIOPSIA GUIADA POR ECOGRAFÍA DEL HÍGADO: TUMOR NEUROENDOCRINO. SE RECOMIEDA CON COCTEL DE CITOQUERATINAS, CROMOGRANINA SINAPTOFISINA, CD56, CDX2, TTF-1 Y KI67 (INTER-PATH TIB15-4975). REGRESA EN 28/10/2015. EN 22/10/2015 PATOLOGÍA: CK7-, TTF-1-, SINAPTOFISINA+, CD56+, CROMOGRANINA+, CDX-2+, KI67: 2%:

Se recomienda Lanreótido.

2015082701

Paciente de sexo masculino, que tiene 70 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Adm. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de vejiga, evaluado por vez primera por mí en 16/01/2015.

Con prostatectomía transuretral en 10/2013 por hiperplasia prostática benigna. En 05/2014 nota hematuria. Se inicia investigación por hematuria unos meses después.

Resumen de procesos oncológicos:
"Paciente de 69 años de edad, remitido por el Dr. X, con la siguiente historia. Antecedentes personales: niquen plano en cara, hiperplasia prostática. ACV hemorrágico (aneurisma?), exclusión quirúrgica ­ RTU de próstata (Octubre 2013). Extabaquismo pesado. AF: hermana con ca de mama. Cuadro que inició con hematuria desde principios de 2014. En 25/11/2014 urografía por tac con contraste (cedimed ­ Dra. X) Desde la fase simple se demuestra engrosamiento segmentario y nodular de las paredes de la pelvis renal que compromete principalmente la región posterior y que alcanza un grosor de hasta 6mm. Este engrosamiento compromete también el infundibulo calicial superior y el inferior y la unión pielourueteral donde se demuestra una lesión nodular que ocupa la luz de la pelvis y del uréter proximal. Se demuestran lesiones que se comportan de manera similar en cuanto a la captación del medio de contraste en el interior de la vejiga dos de ellas hacia la pared
anterior de aproximadamente 18 y 16mm y otra hacia la pared posterior mal definida por la presencia de sonda vesical que mide aproximadamente 20mm. Los hallazgos sugieren como primera posibilidad compromiso neoplásico multifocal (vejiga, cavidades colectoras y uréter). La valoración de la vejiga en este control se encuentra parcialmente limitada por la presencia de sonda vesical y por la presencia de importante engrosamiento difuso de las paredes sin que se logre ver una adecuada distensión a pesar de la realización de múltiples fases tardías. Se observa también engrosamiento concéntrico de la pared del uréter en el lado derecho a nivel de la unión uretrovesical sin que pueda descartar compromiso del mismo. Quiste renal simple categoría I en la clasificación de Bosniak en el riñón derecho. Pequeñas lesiones hepáticas probablemente de apariencia quística, no completamente caracterizables por este método. Enfermedad diverticular del colon. Hernia umbilical y hernias inguinales de contenido graso. Enfermedad degenerativa de la columna. Cambios descritos en el parénquima pulmonar para los cuales se recomienda control. En 26/11/2014 reporte de biopsia VEJIGA: los cortes histológicos muestran lesión tumoral con arquitectura papilar con centros de estroma fibrovascular revestido por urotelio dispuesto en mas de 7 capas o hileras de células con núcleos irregulares, hipercromáticos, otros con núcleo visible y citoplasma que varía de eosinofilo a
vacuolado. Se observan mitosis. No hay representación del estroma. Caso visto con los patólogos. CARCINOMA UROTELIAL PAPILAR DE ALTO GRADO. En 04/12/2014 tac de tórax negativo, es valorado por el (Urologo Oncologo) quien ordena RTU. En 13/12/2014 le realizan cirugía. En 15/12/2014 reporte de patología: VEJIGA, RESECCIÓN TRANS URETRAL: CARCINOMA UROTELIAL PAPILAR DE ALTO GRADO. INVASIÓN A LA LÁMINA PROPIA: PRESENTE. MÚSCULO ESQUELÉTICO (DETRUSOR): VEJIGA: los cortes histológicos muestran lesión tumoral con arquitectura papilar con centros de estroma, fibrovascular revestido por urotelio dispuesto PRESENTE, NEGATIVO PARA TUMOR. INVASION LINFOVASCULAR: NO DETECTADA. VEJIGA, BASE TUMORAL,RESECCIÓN TRANSURETRAL: CARCINOMA UROTELIAL PAPILAR DE ALTO GRADO. INVASIÓN A LA LÁMINA PROPIA: PRESENTE"

Fue evaluado por el radioterapia quien conceptuó: "Paciente de 69 años masculino, sin antecedentes de importancia, con diagnostico de cáncer urotelial de alto grado sincronico con compromiso de la pelvis renal y de la vejiga se clasifica como T4aNoM por compromiso de uretra prostática.  Valoración por Urología Oncológica Dr. urología oncológica como carcinoma Urotelial de vejiga  de alto grado, obstrucción ureteral zquierda y posible tumor urotelial alto de alto grado.  Con TAC de torax (dic 4 del 2014) negativo.  Se recomienda realizar RTU+Uretroscopia flexible+biopsia de uréter+pielografia retrograda. Estudios de extensión:  25/11/2014 UROGRAFIA POR TAC:    multiples lesiones nodulares  en vejiga captan el contraste,  y compromiso segmentario de la pelvis renal, de los grupos caliciales y de la unión uretero vesical en el lado izquierdo.  causa obstrucción de riñon izquierdo,  aumento de la estriación de la grasa perirrenal, y periuretera y pequeño ganglio perureteral. lesiones hígado hemangioma, dos lesiones no caracterizadas por TAC.  15/12/2014  se realiza RTU+ cistoscopia con pielografia retrograda.  9 tumors en vejiga el mayor de 4cm.  5 en pared anterior, dos retromeatales derechos de base amplia, y otro en el cuello vesical.  compromiso macroscópico de uretra prostática.   Pielografia uréter iquierdo estrecho e imagen clara de tumor de pelvis renal y uréter izquierdo no permite el paso del ureteroscopio.  RTU de tumores vesicales y muestras profundas y de uretra prostática.  22/12/2014  Biopsias:  1) vejiga resección ca urotelial alto grado alto grado invasion a lamina propia, musculo detrusor negativo, sin IVL.  2)  veiga base ca urotelial alto grado invasión a lamina propia, no invasión a musculo.  sin IVL. 3) uretra prostática CA papilar urotelial alto grado.  Invasión a estroma prostatio y extensión a ductos prostáticos.  sin IVL.  Valorado por Oncología se solicita caracterizar hallazgos en el URO TAC a nivel de hígado.  RNM (27/12/2014) engrosamiento irregular, nodular, difuso del urotelio izquierdo,  restricción de la difusión cor ca urotelial mltifocal con obstrucción de la y ausencia de eliminación de contraste por el riñon izquierdo.  Vejiga sin evidencia de masas.  no adenopatías sin metastasis. Valoracion por Nefrología con Depuración de creatinina 68ml/min. Síntomas actuales:  sin dolor o hematuria". Regresa en 02/02/2015. Fue evaluado por el Dr. Luis Camacho en Houston. Se le insertó un stent renal, complicado por una falla renal aguda multifactorial (con creatinina de hasta 5 mg/dL). No se le inició quimioterapia por esta complicación. Se establece que debe recibir 3 ciclos de quimioterapia con platino + gemcitabina antes de la quimioterapia. Se deja a discreción mía la decisión de si se administra carboplatino o cisplatino. El nefrólogo está pendiente de la situación. Tiene pendiente una depuración de creatinina. Se discute con el nefrología quien recomienda hidratación 12 horas antes y 12 horas después de la quimioterapia. Regresa en 03/03/2015 luego de inicio de quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina en 06/02/2015. Inició ciclo número 3 de quimioteraia en 16/04/2015. Se le practicó cirugía con criterio oncológico - cistoprostatectomía radcal (urología oncológica) en 01/06/2015, con urostomía. Con carcinoma papilar vesical y extensión prostática, sin compromiso en ninguno de 51 ganglios, con trombosis regional incidental. Regresa en 11/08/2015. Trae un TAC simple de tórax que muestra múltiples lesiones pulmonares metastásicas. Regresa en 17/08/2015 En la biopsia de las lesiones pulmonares se encontró un carcinoma de células pequeñas, se requeire PET-CT para estadificación de esta nueva neoplasia (distinta al tumor urotelial ya conocido.

Regresa en 22/08/2015, con PET-CT que muestra lesión parahiliar derecha de 50 mm, múltiples lesiones metastásicas pulmonares de hasta 23 mm, lesiones mediastinales de 10 mm. Fosa isquiorectal y en pared abdominal. Pendiente la patología. Se discute con el Dr. Gabriel Dib.
Se clarifica que se trata de metástasis por carcinoma urotelial con CK7+, CK20-, Uroplaquina+. Se discute con el Dr. Camacho en Houston quien propone ingresar en tratamiento con inhibidores del retén inmunológico. Se discutirá con el paciente.

Opinión:
Varón de 69 años con carcinoma urotelial multifocal (incluyendo vejiga y pelvis renal) en cT4a cN0 cM0 (hemangiomas hepáticos) - estadío III (22/12/2014). Inició quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina en  06/02/2015, hasta 16/04/2015.  Se le practicó cirugía con criterio oncológico - cistoprostatectomía radcal (urología oncológica) en 01/06/2015, con urostomía. Con carcinoma papilar vesical y extensión prostática, sin compromiso en ninguno de 51 ganglios, con trombosis regional incidental. Creatinina postoperatoria Creatiina 1.02 mg/dL. En 22/08/2015, con PET-CT que muestra lesión parahiliar derecha de 50 mm, múltiples lesiones metastásicas pulmonares de hasta 23 mm, lesiones mediastinales de 10 mm. Fosa isquiorectal y en pared abdominal. Se clarifica que se trata de metástasis por carcinoma urotelial con CK7+, CK20-, Uroplaquina+. Se discute con el Dr. Luís H. Camacho en Houston quien propone ingresar en tratamiento con inhibidores del retén inmunológico

Se propone tratamiento con Avelumab (inhibidor de PD-L1), tratamiento no disponible en el país.

2015082601

Paciente de sexo femenino, que tiene 17 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Estudiante. Natural y residente de: X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Con alergia al medio de contraste yodado (anafilactoide, 13/05/2014), excepto acatisia por metoclopramida.  Remitida por X con diagnóstico de Osteosarcoma de fémur, evaluada por vez primera por mí en 03/05/2013.

Paciente 16 años, sin antecedentes médicos de importancia; remitida del Hospital de X con diagnóstico de artritis, con la siguiente historia clínica: cuadro de 6 semanas de evolución de dolor y edema de inicio súbito en rodilla derecha que ha ido en aumento; consulta en 19/03/2013 al Hospital local donde realizan punción de líquido articular y Rx que según historia clínica reportan como normales. Es remitida y hospitalizada en 20/03/2013 para valoración por ortopedia. Es evaluada por el Dr. Carlos Mario González quién revisando las imágenes observa lesión de apariencia neoplásica en fémur distal con levantamiento del periostio y compromiso óseo e interconsulta por ortopedia oncológica. En 21/03/2013 es evaluado por el Dr. Juan David Valencia. En 22/03/2013 TAC de fémur distal y rodilla derecha (SOMA – Dr. Jorge Andrés Delgado) los cortes axiales simples sobre la rodilla demuestran una lesión ósea cortical con destrucción y matriz osteoide, característica de un osteosarcoma con esclerosis ósea de la metafisis y lesiones líticas que comprometen también la unión metaepifisiaria. No hay derrame articular, no hay fractura patológica. En los tejidos blandos ésta tomografía no demuestra alteración diferente a la lesión de matriz osteoide del fémur distal. Se solicita adicionalmente una tomografía contrastada de la región en la cual se demuestra hipervascularización y estructuras de mayor calibre originadas de la arteria femoral superficial en dirección a la lesión tumoral de origen osteogénico. El compromiso óseo es de la cara lateral con una masa subperiostica de tamaño importante y con las características de aspecto en calcificaciones en sol radiante de un osteosarcoma. El espesor del componente de tejido blando es de 12mm. El compromiso metaepifisiario evidente en las reconstrucciones multiplanares. En esta paciente de 16 años es indispensable la evaluación con resonancia magnética para una adecuada caracterización de las posibles metástasis a distancia, por lo tanto debe evaluarse toda la longitud del fémur derecho hasta la cadera. En 22/03/2013 Reconstrucción 3D vascular – Angiotomografía (SOMA – Dr. Jorge Andrés Delgado) la lesión osteoide es exofítica y compromete la cortical y la región subperiostica del fémur distal derecho en la cara lateral, extendiéndose hasta la unión metaepifisiaria, posiblemente con compromiso del tejido blando epifisiario lateral a la rodilla. LCC de aproximadamente 10 cm con compromiso medular evidente en algunas de las reconstrucciones multiplanares de la adquisición convencional. En la angiotomografía 3D se observa claramente la arteria femoral superficial y sus ramas con gran detalle, por fuera del nivel de la lesión tumoral. Dos de las ramas laterales de la arteria femoral superficial y de la poplítea llevan irrigación a la lesión tumoral hipervascular ósea descrita, compatible con un osteosarcoma. Nuevamente para la extensión total y las posibles metástasis a distancia de estas lesiones tumorales es recomendado la resonancia magnética. En 24/03/2013 TAC de abdomen (SOMA – Dr. José Gabriel Caviedes González) estudio dentro de límites normales, no lesiones tumorales que sugieran compromiso metastásico. En lo evaluable del parénquima pulmonar no se identifican lesiones. En 26/03/2013 Resonancia magnética de rodilla derecha (EMMSA – Dra. María Raquel Abdalla) comprometiendo la diáfisis distal, la metáfisis y la epífisis femoral derecha, se observa una masa que involucra la médula ósea, comprometiendo casi todo el espesor de la diáfisis distal y la metáfisis hasta involucrar el cóndilo lateral, ocasionando disrupción de la cortical posterior y lateral donde invade los tejidos blandos adyacentes con una reacción perióstica en “sol naciente”, la cual compromete las estructuras musculares adyacentes, se extiende en sentido posterior sin involucrar el paquete vascular, mide 97 x 49 x 60 mm (L x AP x T) en las imágenes angiográficas se evidencia permeable la arteria femoral superficial, femoral profunda y arteria poplítea hasta su bifurcación; sin estar involucrada en el compromiso de los tejidos blandos que genera la masa ya descrita; la lesión luego de la administración del medio de contraste realza de manera intensa aún cuando no es homogénea. Hay aumento leve del líquido intra-articular. La reacción perióstica que se extiende hacia los tejidos blandos comprometiendo tanto la cortical lateral como anterior y posterior del fémur en su tercio distal. No se observan adenomegalias en el hueco poplíteo. Se realizaron imágenes comparativas de los músculos observando algunos ganglios inguinales bilaterales, menores de 10 mm de diámetro. Las demás estructuras musculares en el compartimiento medial del muslo, no presentan alteraciones. Conclusión: los hallazgos son compatibles con osteosarcoma del fémur distal; con las consideraciones anotadas en la descripción. En 26/03/2013 Gammagrafía ósea (EMMSA – Dr. Juan Carlos Ramírez) en las imágenes dinámicas (primera fase) se observa captación importante en el tercio distal de fémur derecho. En las imágenes tisulares (segunda fase) se observa incremento de la captación en el tercio distal del fémur derecho. En el rastreo de cuerpo entero anterior, posterior e imágenes especiales (tercera fase) se observa hipercaptación en el tercio distal del fémur derecho que es la lesión conocida y es una lesión muy vascularizada sin evidencia de otras lesiones infiltrativas en el tejido óseo. Conclusión: estudio compatible con lesión tumoral en el tercio distal de fémur derecho sin evidencia de otras lesiones en tejido óseo. En 27/03/2013 se realiza biopsia percutánea (Dr. Juan David Valencia) sin complicaciones. En 28/03/2013 es dada de alta para esperar resultado de manera ambulatoria y definir tratamiento. En 2/04/2013 Biopsia de fémur derecho – Ref. X (SOMA – Dr. Germán Osorio) la muestra está constituida por una proliferación neoplásica de células fusiformes con moderado pleomorfismo nuclear. En medio de esta porliferación se observa formación de osteoide y hueso neoplásico rodeado por células de tipo osteoblástico. Algunas de las células presentan aspecto osteoclástico. Se reconocen mitosis atípicas. No hay necrosis en los fragmentos evaluados. Morfológicamente favorece el osteosarcoma osteoblástico o de tipo convencional. Caso visto con el Dr. Luís Fernando Arias. Se debe correlacionar con hallazgos imagenológicos. Diagnóstico: Osteosarcoma de tipo convencional (Osteoblástico). En 3/04/2013 es hospitalizada por el servicio de ortopedia con resultado de biopsia para inicio de tratamiento de manera intrahospitalario; solicitan valoración por oncología. En 4/04/2013 es evaluada por oncología (Dr. Andrés Ávila) quién solicita ecocradiografía e inserción de catéter venoso central para inicio de quimioterapia. En 5/04/2013 TAC de tórax (SOMA – Dr. Antonio Jaller) no hay masas en el mediastino, las estructuras vasculares tienen características normales. Las imágenes obtenidas de los hilios pulmonares no demuestran lesiones ocupando espacio ni ganglios linfáticos aumentados de tamaño. No se identificaron masas, nódulos ni signos de diseminación linfangítica por compromiso tumoral. No se observan alteraciones de la pared torácica ni en las estructuras óseas. En 5/04/2013 Ecocardiografía (SOMA – Dr. Sebastián Vélez) estudio ecocardiográfico normal, FEVI: 76%. En 5/04/2013 se inicia tratamiento con quimioterapia Cisplatino + Doxorrubicina con buena tolerancia. En 15/04/2013, día 10 de tratamiento se administra quimioterapia Metotrexate altas dosis + rescates de folinato de calcio con aceptable tolerancia por mucositis grado 2. Es dada de alta en 26/04/2013 con instrucciones, cita por oncología en 1 semana para inicio de 2do ciclo de quimioterapia de manera intrahospitalaria. Leucocitos (k/mm3): 4.2. Hematocrito (%): 30.7. Plaquetas (k/mm3): 847. Creatinina (mg/dL); 0.66.  Regresa en 10/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 20/06/2013, con Ifosfamida + Etopósido, muy bien tolerada. Leucocitos (k/mm3): 1.4. Hematocrito (%): 31. Plaquetas (k/mm3): 143. Creatinina (mg/dL); 0.47.  Regresa en 04/09/2013. Se practicó cirugía preservadora de extremidad. En 09/08/2013 Resección de fémur distal (20 cm): osteosarcoma osteoblástico de 4.5 cm, con 50% de necrosis tumoral, sin compromiso de tejidos blandos asociados, bordes de resección sin compromiso tumoral. No invasión vascular (SOMA, X).  Regresa en 16/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 23/09/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.4k/mm3. Hematocrito: 31%. Plaquetas: 418k/mm3. Creatinina: 0.54mg/dl.  Regresa en 06/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino + Doxorrubicina. Inicia en fecha: 17/10/2013. Requirió de transfusión de plaquetas. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 23. Plaquetas (k/mm3): 215. Creatinina (mg/dL); 0.47. Granulocitos: 760/mm3. Regresa en 15/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ifosfamida. Inicia en fecha: 17/12/2013. Leucocitos (k/mm3): 3.74. Hematocrito (%): 30. Plaquetas (k/mm3): 238.  Regresa en 02/04/2014. Con reposicionamiento de la prótesis en 20/03/2014. La patología no muestra recidiva tumoral (QR2014-1535). En 20/03/2014 PET-CT: Con adenopatía inguinal derecha sugestiva de metástasis. Hay también incremento en el metabolismo sin imágenes que la expliquen en el hígado y bazo (HPTU). Regresa en 30/07/2014. En 13/05/2014 TAC de tóax y abdomen contrastado: negativo para malignidad (EMMSA, Jaime Eduardo Ortiz). Leucocitos (k/mm3): 4.7. Hematocrito (%): 29.9. Plaquetas (k/mm3): 281.  Regresa en 27/10/2014. En 26/09/2014 TAC de tórax simple: negativo para malignidad (Jaime Eduardo Ortiz). Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 301. Creatinina (mg/dL); 0.57.  Regresa en 26/01/2015. En 14/01/2015 TAC de tórax que muestra lesiones de 13 y 10 mm en el lóbulo superior izquierdo e inferior derecho del pulmón sugestivos de metástasis.

Imagen

Regresa en 20/04/2015. En 25/03/2015 PET-CT: lesiones pulmonares en el LSI, segmento medial basal izquierdo y segmento basal derecho de 17, 4 y 22 mm, respectivamente. lesión en muslo derecho y región inguinal.  Regresa en 26/08/2015. En 17/07/2015 Metastasectomía pulmonar múltiple, R0. Biopsia de lesión inguinal: negativa. En 08/07/2015 Gammagrafía ósea: Lesión osteoblástica en el undécimo arco costal posterior izquierdo. En 11/08/2015 TAC simple de tórax: negativo para maligndiad .

Sin dolor.
Se siente bien.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 49 kg. Talla: 160 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Se abre herida encontrando cicatriz hipertrófica residual.

MUJER QUE A SUS 17 SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE OSTEOSARCOMA OSTEOBLÁSTICO (CONVENCIONAL) DE FÉMUR DISTAL DERECHO - cT2 cN0 cM0 - GRADO 2 - ESTADÍO IB. SE LE INICIÓ QUIMIOTERAPIA PREOPERATORIA CON PROTOCOLO CISPLATINO + DOXORRUBICINA + METOTREXATE DE ALTAS DOSIS EN 05/04/2013. CON RESPUESTA PARCIAL. SE PRACTICÓ CIRUGÍA PRESERVADORA DE EXTREMIDAD. EN 09/08/2013 RESECCIÓN DE FÉMUR DISTAL (20 CM): OSTEOSARCOMA OSTEOBLÁSTICO DE 4.5 CM, CON 50% DE NECROSIS TUMORAL, SIN COMPROMISO DE TEJIDOS BLANDOS ASOCIADOS, BORDES DE RESECCIÓN SIN COMPROMISO TUMORAL. NO INVASIÓN VASCULAR (SOMA, QR2013-3522). RECIBE EL ÚLTIMO CICLO EN 17/12/2013. CON 2 LESIONES PULMONARES ESTABLECIDAS EN 26/01/2015. CON POSITIVAD POR PET-CT EN PULMONES, INGLE Y MUSLO. SE PRACTICA RESECCIÓN R0 DE LESIONES PULMONARES METASTÁSICAS BILATERALES:

Se discute con el Dr. Juan David Valencia, quien se inclina a considerar la lesión gamagráfica como un falso positivo considerando que no hay correlato por imágenes en el TAC. Las opciones de tratamiento son: observación o proceder con quimioterapia adyuvante con ciclofosfamida altas dosis + etopósido(ref).

Se presentará en junta multidisciplinaria de decisión.

2015082504

Paciente de sexo femenino, que tiene 77 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, Dislipidemia, Carcinoma de piel, Trombosis venosa profunda, Isquemia cerebral. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de células renales, evaluada por vez primera por mí en 25/08/2015.

Paciente de 77 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “Presentó 20 días de evolución de dolor intermitente tipo cólico en flanco, asintomática urinaria. En 03/06/2015 ecografía de abdomen total (Clínica Las Américas – Dr. X) Llama la atención masa sólida que compromete la corteza y aspecto inferior del riñón derecho mide 3 x 3 cm, se recomienda uro tomografía contrastada para mejor caracterización. En 04/06/2015 uro tomografía (Cedimed – Dra. X) El hallazgo más significativo corresponde a la presencia de una masa de apariencia francamente tumoral, que mide 28 x 30mm y que se localiza en el polo inferior del riñón en el lado derecho, esta masa tiene contornos lobulados y presenta captación intensa en del medio de contraste con circulación colateral. No se asocia aumento significativo en la densidad de la grasa perirrenal, no compromete el seno renal no hay evidencia de compromiso vascular. Se debe descartar como primera posibilidad de tumor de células renales. No hay evidencia de compromiso metastásico en el abdomen. Infiltración grasa hepática a correlacionar con pruebas funcionales. Quiste esplénico. Enfermedad diverticular en el colon. Hernia hiatal. Hernia epigástrica y umbilical de contenido graso sin cambios inflamatorios. Enfermedad degenerativa en la columna. Área de aumento en la densidad grasa mesentérica en la fosa iliaca izquierda. Los hallazgos pueden ser secundarios a apendagitis epiploica. Este hallazgo carece de significado clínico. En 01/07/2015 le realizan nefrectomía parcial por laparoscopia más colocación de catéter doble J por el Dr. Federico Escobar. En 09/07/2015 reporte de patología (X) RIÑÓN, NEFRECTOMÍA PARCIAL: LATERALIDAD: DERECHO. SITIO TUMORAL: POLO INFERIOR. TAMAÑO DEL TUMOR: 3CM. FOCALIDAD: UNIFOCAL. EXTENSIÓN: LÍMITADO AL RIÑÓN. TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES VARIANTE CÉLULAS CLARAS. NECROSIS TUMORAL: NO SE IDENTIFICA. GRADO HISTOLÓGICO: FUHRMAN GRADO I. MÁRGENES DE RESECCIÓN: SIN COMPROMISO POR TUMOR A 0.3CM. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE IDENTIFICA. En 16/07/2015 dúplex venoso (X) Estudio negativo para trombosis venosa profunda y/o superficial. Reflujo y paredes irregulares de gemelares mediales como secuela de evento trombótico anterior. En 29/07/2015 ecografía de vías urinarias (X) Cambios postquirúrgicos por nefrectomía parcial descritos en el riñón derecho. En 29/07/2015 le retiran catéter doble J (X.) Se realiza procedimiento sin complicaciones.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: SI. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Colecistectomía, histerectomía, hemorroides, hernia, cirugía de cáncer de piel

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 6. Abortos: 3. Vivos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Medicaciones: Losartán, Clopidogrel, Metoprolol, Metformin, Normolip, Lecitina, tripleflex, magnesio.


Mujer diabética, hipertensa, dislipidemia, historia de trombosis venosa profunda, isquemia cerebral transitoria, que a los 77 años de edad se le practicó nefrectomía derecha parcial laparoscópica por carcinoma de células claras grado I de 3 cm de diámetro, con márgenes libres. Se clasificó como un pT1a cN0 cM0 - Estadío I. La fecha de la cirugía fue 01/07/2015:

Considero que el tratamiento está terminado. Se recomienda seguimiento que continuará con su urólogo.

2015082503

Paciente de sexo masculino, que tiene 63 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con x), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Empresario. Natural de El Jordán y residente en Medellín. Con historia de enfermedad ácido péptica. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por x con diagnóstico de GIST de duodeno, evaluado por vez primera por mí en 26/06/2014.

Se le encontró incidentalmente una lesión retroperitoneal gigante de 12 cm, y se llevó a cirugía. Se practica resección de tumor de duodeno correspondiente a un GIST con 8 mitosis por 50 CAP. La cirugía fue en 26/05/2014, con razonable recuperación. La patología muestra positividad para DOG1 y CD117 (x). Se le recomienda terapia adyuvante con Imatinib. Regresa en 13/06/2015. Con RM de abdomen de seguimiento que muestra lesión de 17 mm en segmento VII de hígado (M1), y lesión subcapsular hepática del ángulo esplénico del colon de 50 mm (M1), adenopatías retroperiteneales. Lesión indeterminada en lóbulo medio pulmonar de 5 mm. Fue evaluado por el Dr. x quien está dispuesto a practicar resección. Leucocitos (k/mm3): 4.7. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 234. Creatinina (mg/dL); 0.94. AST (U/L): 23. ALT (U/L): 38. Fosfatasas alcalinas (U/L): 93. Glicemia (mg/dL): 99. Regresa en 25/08/2015.  En 22/07/2015 Colectomía más hepatectomía para recidiva de tumor estromal gastrointestinal en el ángulo hepático del colon, y 3 metástasis del higado, con resección R0 (x).

Muy debilitado.
Con mucha pérdida de peso.
Con colostomía temporal.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 61 kg. Talla: 164 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.


OPINIÓN:
GIST DE DUODENO DE 12 CM CON 8 MITOSIS POR 50 CAMPOS DE ALTO PODER, RESECADO R1 EN 26/05/2014, A SUS 62 AÑOS DE EDAD - SE CLASIFICA COMO UN pT3 cN0 cM0 G2 R1 - ESTADÍO IIIB. CON RECIDIVA HEPÁTICA Y ABDOMINAL EN 06/2015. CON RESECCIÓN RO DE METÁSTASIS HEPÁTICAS Y EN EL ÁNGULO ESPLÉNICO DEL COLON EN 22/07/2015:

Se recomienda quimioterapia con Imatinib. Hasta progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable.

2015082502

Paciente de sexo masculino, que tiene 76 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña Xa), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguno. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos excepto por hipertensión, EPOC, canal medular estrecho, hipertrofia prostática. Con 40 paquetes año - cesó en 06/2008. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluado por vez primera por mí en 26/06/2013.

Paciente de 75 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Antecedente de EPOC , HTA, canal medular estrecho y hernia de columna cervical, hipertrofia prostática benigna diagnosticada en noviembre de 2012, exfumador hasta hace 5 años consulta en 11/06/2013 porque presenta dolor intenso a nivel de la región toracoabdominal izquierda , inicia en región posterior y se va hacia anterior, le produce disnea, sin otros síntomas asociados. Le realiza rx de tórax que muestran elevación marcada del hemidiafragma izquierdo con posible derrame pleural asociado. Solicitan tac simple de tórax, con resultados se definirá conducta. El tac muestra derrame pleural izquierdo, dilatación aórtica torácica, ateromas en aorta. Lo programan para toracentesis guiada por eco. Realizan ecocardiografía con remodelamiento concéntrico y FE: 60% el resto normal. 14/06/2013 reporte de líquido pleural (X) LIQUIDO PLEURAL: las muestran presentan hallazgos citológicos similares. Los fondos son muy celulares y hemorrágicos y en ellos se observan abundantes láminas celulares de diferentes formas y tamaños constituidas por células epiteliales malignas, con citoplasma en cantidad variable, muchas de ellas vacuoladas, con núcleos pleomórficos, hipercromáticos y con mitosis atípicas. Dispersos se aprecian abundantes linfocitos, esporádicos PMNN y células mesoteliales reactivas. Los hallazgos citológicos son positivos para malignidad, se sugieren realizar coloraciones de inmunohistoquimica. 20/06/2013 INFORME ADICIONAL (Laboratorio VID - Dr. X) Coctel de citoqueratinas, Citoqueratinas 7, TTF1, EMA, CEA, POSITIVAS, CITOQUERATINAS 5-6, P63 Y CITOQUERATINAS 20, NEGATIVAS. Ki 67: Indice de proliferación del 10%. Los hallazgos histológicos de la hematoxilina eosina, asociados con estos resultados de la inmunohistoquimica corresponden a un adenocarcinoma de origen pulmonar. En 03/07/2013 RM de cráneo contrastado: negativo (X). En 02/07/2013 Gammagrafía ósea: NEGATIVO para malignidad (X). En 07/03/2013 TAC de abdomen total: negativo para malignidad (X). Leucocitos (k/mm3): 9. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 322. Creatinina (mg/dL); 1.14. PSA (Normal: <4): 0.8. Regresa en 08/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha: 18/07/2013. Tuvo reacción infusional. Regresa en 05/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 22/08/2013.  Regresa en 08/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 03/10/2013.  Regresa en 29/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 24/10/2013. En 21/10/2013 TAC de tórax, abdomen contrastado: masa en segmento ápico posterior izquierdo de 1 mm de diámetro. No hay derrame pleural.  (X).  Regresa en 28/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 14/11/2013.  Regresa en 26/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 05/12/2013. Citoquímico de orina: no proteinuria. Regresa en 25/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 23/01/2014.  Regresa en 04/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 13/02/2014. En 01/03/2014 RM de columna lumbar: muchos cambios osteodegenerativos, sindrome facetario L4-5. Estrechez de canal. No hay signos de espondilosis, ni espondilolistesis (X). En 17/02/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Con reducción de la lesión de  5 x 7 mm en el segmento ápico posterior, ateroesclerosis aórtica, estenosis menor del 50% de la subclavia izquierda, múltiples placas en la orta toracoabdominal. Quistes renales. Lesión en T2 estable (X).  Regresa en 01/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 27/03/2014.  Regresa en 28/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 16/04/2014.  Regresa en 27/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 07/05/2014.  Regresa en 17/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 28/05/2014. En 12/06/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: en el segmento ápico posterior derecho con lesión nodular espiculada y con contacto pleural, con el leve incremento en su tamaño. Con engrosamientos pleuroparenquimatoso apical anterior con respecto al estudio previo. En la base pulmonar izquierdo en la base pulmonar izquierda de 2 mm (X). Regresa en 05/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 30/07/2014.  Regresa en 26/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 20/08/2014. En 21/08/2014 Gammagrafía ósea: negativo para malignidad, procesos inflamatorios en L4-5 (Juan Carlos Ramírez F).  Regresa en 13/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 12/11/2014. Con hipertensión. Regresa en 27/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha:  03/12/2014.

En 15/12/2014 PET-CT con compromiso tumoral en:
Pleura medial y superior izquierdas
Pulmon lóbulo inferior parahiliar izquierda 9.5 mm
Pulmon lóbulo inferior apicoposterior 9 mm
Adenopatía hiliar izquierda 6 mm
Ventana aortopulmonar de 21 mm
Adenopatía prevascular de 8 mm
Hilio pulmonar derecho de 8 mm
Tercio distal de esófago (sin correlato anatómico)
Cuerpo vertebral de T2 por lesión blástica.

Regresa en 14/02/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.2. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 185. Creatinina (mg/dL); 1.05. Terminó radioterapia en 13/02/2015. Regresa en 17/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 05/03/2015. En 11/03/2015 TAC de abdomen: negativo para malignidad. En 06/03/2015 Rayos X de tórax: campo medio pulmonar de alta densidad de contorno bien definido arproximadamentede 1 cm. Regresa en 18/07/2015. Tuvo un tromboembolismo pulmonar. Con colelitiasis sintomática. Leucocitos (k/mm3): 11.5. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 433.  Regresa en 25/08/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Bevacizumab. Inicia en fecha: 28/05/2015. Leucocitos (k/mm3): 9. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 455. Creatinina (mg/dL); 0.9. AST (U/L): 35. ALT (U/L): 19. TSH (U/L): 18. T4: 6.3. Albúmina (gr/dL): 3.1. Transferrina: 211. Glicemia (mg/dL): 66.  Regresa en 25/08/2015. En 11/08/2015 TAC de tórax contrastado: pérdida de volumen de pulmón izquierdo en el lóblo inferior con hallazgos que sueigeren cambios fibrocicatriciales de predominio en el segmento superior y con una masa en el segmento anterior basal de contornos espiculados con área central de menor densida que sugiere necrosis que mide 32 x 29 mm  que tiene apariencia neoplásica. Engrosamieto de las paredes bronquiales para el lóbulo inferior especialmente las del segmento superior, anterior y lateral y lateral basal . Múltiples nódulos pulmonares y engrosamiento irregular del intersticio peribroncovascular, que sugieren diseminación. Lesión nodular en língula de 11 mm. Progresión tumoral.


Con mejor de su apetito.
Con dolor en parrilla costal izquierda, y en el hombro.
Medicamentos: losartán, zoloft, rivotril, megace, levotiroxina, trazodona, dolex, enoxaparina, hidróxido de aluminio.


El examen físico: Presión arterial 150 / 90. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 52 kg. Talla: 164 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.


VARÓN QUE A SUS 75 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECIÓN UN ADENOCARCINOMA DE PULMÓN METASTÁSICO A PLEURA EN 20/06/2013. SE INICIÓ PCB (PACLITAXEL + CARBOPLATINO + BEVACIZUMAB) EN 18/07/2013. CON RESPUESTA PARCIAL BUENA EN 21/10/2013. RECIBE EL SEXTO CICLO EN 14/11/2013. INICIÓ BEVACIZUMAB EN 05/12/2013. PET-CT MUESTRA ENFERMEDAD OLIGOMETASTÁSICA CONCENTRADA EN PULMÓN MEDIASTINO Y PLEURA Y HUESO. TERMINÓ RADIOTERAPIA MEDIASTINAL EN 13/02/2015. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA EN 25/08/2015:

Se discute en extenso.
Se recomienda proceder con quimioterapia de segunda línea con Nivolumab (acceso expandido). 
Mientras se obtiene la autorización para la misma, se procederá con Pemetrexed.
Se explican los efectos secundarios: mielosupresión, astenia.
Se explica la importancia de las vitaminas (ácido fólico y vitamina B12).
Control en 4 semanas con hemograma.

Referencia
CheckMate 057 [Paz-Ares L, ProcASCO, 2015], [P3T, 582 pts], Nivolumab (anti PD1) ↑ median PFS compared to Docetaxel (12.2 mo vs 9.4 mo, HR: 0.73) in advanced, previously treated non-squamous NSCLC. Median DOR also superior (17.4 mo vs 5.6 mo).