2015082501

Paciente de sexo femenino, que tiene 49 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Comerciante. Natural de X y residente en Sabaneta. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Melanoma maligno, evaluada por vez primera por mí en 30/07/2014.

Paciente de 49 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “En Marzo de 2014, se detecto una lesión nodular en región en región posterior del cuello izquierdo. Realizan ecografía que demostró una lesión “ganglio” de aspecto patológico por lo cual le hacen resección. En 01/07/2014 reporte de patología (X) GANGLIO LINFÁTICO CUELLO – BIOPSIA: los cortes muestran un ganglio linfático con arquitectura completamente distorsionada por la presencia de una neoplasia maligna de disposición fusocelular con núcleolos alargados y otros más ovales, con numerosas figuras mitóticas atípicas y con compromiso extracapsular en donde se observa formando nidos con núcleos, con amplio citoplasma eosinófilo y el núcleo vesicular e hipercromático con numerosas figuras mitóticas atípicas. COMPROMISO POR UNA NEOPLASIA MALIGNIDAD MAL DIFERENCIADA QUE REQUIERE DE ESTUDIOS DE INMUNOHISTOQUIMICA PARA SU CLASIFICACIÓN. En 10/07/2014 reporte de inmunohistoquimica (X) HMB45: POSITIVO FOCAL. CK: NEGATIVO. S100: POSITIVO. MELAN A: POSITIVO. CD56: NEGATIVO. SINAPTOFISINA: NEGATIVO. CD117: NEGATIVO. CD34: NEGATIVO. CK20: NEGATIVO. CK7: NEGATIVO. CALDESMON: NEGATIVO. ACL: NEGATIVO. P63: NEGATIVO. ACTINA DE MÚSCULO: NEGATIVO. Los hallazgos de inmunohistoquimica confirman un ganglio linfático comprometido por un melanoma maligno metastásico. Se sugiere correlación con la clínica. Caso visto con el Dr. Miguel Roldan. En 03/02/2014 ecografía de tiroides: bocio multinodular sin cambios en relación a estudio previo. En 03/02/2014 ecografía de abdomen total: cambios sugestivos de infiltración grasa del hígado. En 15/05/2014 ecografía de tejidos blandos masa sólida región inferior izquierda de cuello compatible con adenopatía. En 11/07/2014 rx de tórax: dentro de límites normales. En 03/02/2014 tac de cráneo contrastada: lesión ovoidea de 9x8x4mm región frontal sin remodelación u otros hallazgos. No captaciones anormales del parénquima hepático. Exostosis frontal descrita inespecífica. La paciente recuerda que le sacaron un lunar en la espalda en los 1994. Trae RM de cráneo y PET-CT negativo (sólo captación en el sitio de la lesión resecada). Leucocitos (k/mm3): 8.1. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 327. Creatinina (mg/dL); 0.7. LDH (U/L): 360. AST (U/L): 63. ALT (U/L): 31. Colesterol total (mg/dL:) 110. Triglicéridos (mg/dL): 173. LDL Colesterol (mg/dL): 52. HDL Colesterol (mg/dL): 23.  Regresa en 30/08/2014. En 20/08/2014 Vaciameinto de cuello en región dorsal cervical alta izquierda: negativa para malignidad (PA-405958).  Regresa en 25/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Interferón adyuvante, en fase de inducción. Con tos de 1 semana de evolución. Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 251. Creatinina (mg/dL); 0.7. AST (U/L): 72. ALT (U/L): 47. Fosfatasas alcalinas (U/L): 89. Colesterol total (mg/dL:) 118. Triglicéridos (mg/dL): 553. HDL Colesterol (mg/dL): 17.  Regresa en 23/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Interferón adyuvante. Inicia en fecha:  07/10/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.1k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 277k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.6. AST (U/L): 94. ALT (U/L): 96. Fosfatasas alcalinas (U/L): 138. Colesterol total (mg/dL:) 134. Triglicéridos (mg/dL): 475. LDL Colesterol (mg/dL): 18. HDL Colesterol (mg/dL): 21. En 10/10/2014 TAC de tórax contrastado: bocio nodular, colecistectomía. No metástasis.  Regresa en 25/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Interferón adyuvante. Leucocitos (k/mm3): 3.87. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 284. AST (U/L): 298. ALT (U/L): 276. Fosfatasas alcalinas (U/L): 125. Colesterol total (mg/dL:) 125. Triglicéridos (mg/dL): 515.  Regresa en 11/12/2014 en tratamiento adyuvante con interferón. En 10/12/2014 Ecografía de tejidos blandos: lesión descrita sobre la herida quirúrgica sugestiva de adenopatía en 19 mm.  Regresa en 17/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 6.36. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 352. Creatinina (mg/dL); 0.7. AST (U/L): 126. ALT (U/L): 265. Fosfatasas alcalinas (U/L): 77. Triglicéridos (mg/dL): 202. En 20/12/2014 Resección de lesión de tejidos blandos (sobre la cicatriz de la cirugía previa): melanoma maligno (PA-415289).  Regresa en 20/01/2015. En 16/01/2014 PET-CT: negativo para metástasis (captación en el sitio de los procedimientos, y en la tiroides...).  Regresa en 28/04/2015. Terminó la RT a cuello en 26/02/2015, complicada con radiodermatitis húmeda importante, ya resuelta. Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 319. Creatinina (mg/dL); 0.6. AST (U/L): 97. ALT (U/L): 143. Fosfatasas alcalinas (U/L): 73. Colesterol total (mg/dL:) 141. Triglicéridos (mg/dL): 216. LDL Colesterol (mg/dL): 72. HDL Colesterol (mg/dL): 26. En 09/04/2015 TAC cuello, tórax, y abdomen: cambios postquirúrgico en tejidos blandos posteriores del cuello. No evidencia de enfermedad.  Regresa en 12/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 7.06. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 340. Creatinina (mg/dL); 0.8. LDH (U/L): 388. AST (U/L): 92. ALT (U/L): 40. Fosfatasas alcalinas (U/L): 72. En 28/05/2015 PET-CT: negativo para malignidad.  Regresa en 21/08/2015. Trae TAC de tórax con 8 lesiones pulmonares bilaterales, subcentímetro.

MUJER QUE A SUS 49 AÑOS DE EDAD SE LE ENCUENTRA UNA ADENOPATÍA EN LA REGIÓN DORSAL IZQUIERDA (EN LA BASE DEL CUELLO) QUE CORRESPONDIÓ A UN MELANOMA MALIGNO. SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO EN 01/07/2014 (LA PACIENTE TIENE ANTECEDENTES DE RESECCIÓN DE LESIÓN EN LA ESPALDA EN LOS 1994). SE CLASIFICA COMO UN pTX pN1b cM0 - ESTADÍO IIIb. INICIÓ INTERFERÓN ADYUVANTE EN 08/09/2014. SE SUSPENDE TEMPORALMENTE EN 25/11/2014 POR TOXICIDAD HEPÁTICA, ASTENIA, Y PÉRDIDA DE LA CALIDAD DE VIDA. CON ADENOPATÍA EN LA CICATRIZ QUIRÚRGICA DE LA ESPALDA DE 1.9 CM, ESTABLECIDA EN 11/12/2014. CON RECIDIVA TUMORAL SOBRE LA CICATRIZ QUIRÚRGICA EN 19/12/2014. TERMINÓ RADIOTERAPIA 26/02/2015. PET-CT EN 28/05/2015. LESIONES PULMONARES MÚLTIPLES EN 21/08/2015:

Se presenta en junta para definir si se requiere de nueva biopsia.
Se propone practicar mutación del BRAF.
Se propone iniciar con Ipilimumab.