2015081706

Paciente de sexo femenino, que tiene 47 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Concordia y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia, excepto por estrabismo. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de células renales, evaluada por vez primera por mí en 17/08/2015.

Paciente de 47 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “Antecedente de DM2 en manejo con metmorfina, resección de tumor cerebral benigno hace dos años. En 06/04/2015 ingresó a urgencias en el Hospital X por crisis hiperglicemica tipo EHH, le iniciaron infusión de insulina, LEV y fue trasladada a UCE. Llamó la atención la marcada pérdida de peso que bien se podría explicar por la diabetes, con anemia microcitica severa y disfagia. En 06/04/2015 tac de cráneo (X) Secuelas quirúrgicas en la fosa posterior. Cambios involutivos, llamativos para la edad a nivel supra ni infrafentorial. En 07/04/2015 rx de tórax (X) Normal. En 08/04/2015 ecografía de abdomen total (X) Páncreas mal definido hacia la cabeza del páncreas con adenopatías retroperitoneales, hallazgo que amerita mejor caracterización con tomografía trifásica abdomen, a fin de descartar neoplasia. Cambios de nefropatías crónicas, signos que sugieren enfermedad poliquistica dominante del adulto. En 09/04/2015 colonoscopia total (X) Normal. En 09/04 /2105 endoscopia (X) Candidiasis esofágica. En 11/04/2015 tac de abdomen trifásico (X) Cambios, por enfermedad renal poliquistica, algunos de estos quistes demuestran calcificaciones periféricas en cáscara de huevo por lo menos dos lesiones en el lado derecho y 5 en el lado izquierdo. Una de estas en el polo superior derecho, en la cortical anterior, que mide 13mm, sin realce. Otra en la cortical posterior, en la región interpolar, mide 15 x 18mm, demuestra significativo realce en la fase arterial y retiene el medio de contraste en la fase portal. En el polo superior renal derecho, se observa lesión sólida hipervascular, requiere medio de contraste en fase portal, mide 15mm. En el lado izquierdo, la lesión quística de mayor tamaño, con calcificaciones en cáscara de huevo, se ubica en el polo inferior, adyacente al hilio renal, de 11mm. Lesión sólida dependiente de la cortical anterior del polo inferior renal izquierdo, exofitica, mide 74 x 67 x 75mm, de comportamiento hipervascular, zona central hiporrealzante, con múltiples estructuras vasculares ectásicas alrededor, sugiere lesión neoplásica como primera posibilidad. Estructuras vasculares prominentes adyacentes a la lesión y hacia el polo inferior renal ipsilateral, que drenan a la vena ovárica izquierda. No se observa compromiso de las estructuras vasculares a nivel hiliar. Sin adenopatías hiliares. Sin dilatación del ducto pancreático principal. Múltiples lesiones quísticas pancreáticas, de distribución difusa, de contornos lobulados, algunas con septos delgados. Una lesión en el cuerpo del páncreas, de baja atenuación con respecto al parénquima subyacente, de 55 UH en la fase portal, mide 22 x 18 mm, sin comportamiento hipervascular, inespecífica. Dos lesiones sólidas hipervasculares de atenuación homogénea en la fase arterial, la de mayor tamaño en la cabeza del páncreas de 41 x 33 mm, otra de menor tamaño en la cola del páncreas, con calcificaciones burdas centrales, de 23 x 20 mm, considerar tumor neuroendocrino, sin descartar la posibilidad de compromiso metastasico de las lesiones renales descritas. No se observan adenopatías retroperitoneales ni mesentéricas de tamaño significativo. Colelitiasis sin signos de colecistitis. Miomatosis uterina? Hallazgo que puede ser valorado adecuadamente por medio de RM. En 24/04/2015 le realizan nefrectomía en el X. En 29/04/2015 reporte de patología (X.) RIÑÓN IZQUIERDO: NEFRECTOMÍA RADICAL. SITIO DEL TUMOR: LESIÓN MAYOR UBICADA EN POLO INFERIOR Y LESIÓN MENOR UBICADA EN TERCIO MEDIO. TAMAÑO DEL TUMOR: LESIÓN MAYOR DE 8 X 4.5CM Y LESIÓN MENOR DE 1 X 1 CM. FOCALIDAD: MULTIFOCALIDAD. EXTENSIÓN MACROSCOPICA DEL TUMOR: LIMITADO AL RIÑÓN. TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA RENAL DE CÉLULAS CLARAS. CARACTERISTICAS SARCOMATOIDES: NO SE IDENTIFICAN. NECROSIS TUMORAL: PRESENTE EN UN 20% DE LA MUESTRA. GRADO NUCLEAR DE FURMANN: 4/4. EXTENSIÓN MACROSCOPICA DEL TUMOR: LIMITADO AL RIÑÓN. NO HAY INVASIÓN DE LA CAPSULA RENAL NI EXTENSIÓN A LA GRASA PERINÉFRICA, LA FASCIA E GEROTA, EL SISTEMA PIELIOCALICELA, EL SENO RENAL NI A LA VENA RENAL NI A SUS SEGMENTARIAS. MARGEN DE RESECCIÓN URETERAL : SIN COMPROMISO TUMORAL. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE IDENTIFICA. GLÁNDULA SUPRARRENAL IZQUIEORDA: SIN COMPROMISO TUMORAL. pT2aNX.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO.

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 1. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Un hermano tuvo un carcinoma de páncreas con metástasis el riñón (a los 43 años). Otros familiares han tenido tumores cerebrales.
Toma tramadol para el dolor. En manejo paliativo.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 44 kg. Talla: 156 cm.BSA: 1,4 m2. BMI: 18,1 kg/m2. (Riesgo leve de desnutrición proteico calórica). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 51kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Mujer que a sus 47 años de edad se le practicó nefrectomía izquierda por un carcinoma de de células claras. La fecha de la cirugía fue 24/04/2015. Se clasificó como un pT2a cN0 cM1 (compromiso en páncreas y en retroperitoneo pancreático, por imágenes, no por histología). Evaluada por vez primera por oncología en 17/08/2015:

La evolución de esta paciente es atípica, pues ha mejorado pese a no haber recibido terapia antineoplásica sistémica. No está claro el estado de su enfermedad residual retroperitoneal superior (ni su histología). Parece haber un componente heredofamiliar pues con ella son 2 hermanos con cuadros similares.

Se recomienda practicar un TAC contrastado de tórax, abdomen y pelvis contrastado, Ca 19.9, hemograma completo, creatinina. Evaluación en 4 semanas con los resultados.