2015081102

Paciente de sexo femenino, que tiene 74 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Pensionada. Natural de Medellín y residente en X. Con historia de tiroidectomía. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluada por vez primera por mí en 17/04/2015.

Paciente de 74 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Inicia con síntomas de neumonía. En 05/02/2015 realizan biopsia de pulmón. En 10/02/2015 reporte de patología (X) PULMÓN – LÓBULO SUPERIOR IZQUIERDO (BIOPSIA): ADENOCARCINOMA CON PATRÓN DE CRECIMIENTO LEPÍDICO. Se requiere realizar estudio de la lesión completa para descartar invasión estroma vascular o pleural, no evidenciada en esta muestra. En 16/02/2015 PET-CT (X) Incremento de la actividad metabólica en el parénquima pulmonar izquierdo, en relación con masa de 5.3 x 3.4 ms localizada en el segmento posterior y apical del lóbulo superior, presenta extenso patrón de “empedrado”, mezcla de vidrio deslustrado más intersticio. El diámetro máximo del compromiso en el eje longitudinal es 8.8 cms. En el segmento anterior del mismo lóbulo presenta otra zona focal hipermetabólica que corresponde con lesión nodular bilobulada de morfología irregular de longitud aproximada de 2.6cms. El lóbulo inferior ipsilateral presenta áreas de aumento en la atenuación de patrón consolidativo y con broncograma aéreo. Estos dos últimos hallazgos no se encontraban en el estudio tomográfico de diciembre de 2014. Aumento difuso del metabolismo en el parénquima pulmonar del lóbulo superior derecho en zonas parcheadas de vidrio esmerilado donde sobresale un área de mayor densidad y actividad metabólica localizada en segmento posterior. Hallazgos no visualizados en estudio previo. Leve incremento del metabolismo en la región supraclavicular derecha en un ganglio linfático de 10 x 9mm. Incremento metabólico en el mediastino en adenopatías localizadas en la ventana aortopulmonar de 18 x 11mm, en la región paratraqueal derecha de 18 x 9 mm, en la región prevascular, el de mayor tamaño de 9mm. Así como en ambos hilios pulmonares en ganglios menores de 10mm, respecto a tomografía previa estas adenopatías han incrementado en su tamaño. Otros hallazgos morfológicos: nivel hidroaéreo de ambos senos maxilares a correlacionar con los síntomas clínicos. Puede corresponder con proceso inflamatorio agudo paranasal. Clips quirúrgicos en el lecho vesicular. Ausencia quirúrgica de la vesícula biliar. Atelectasias basales derechas. Se identifican cambios postquirúrgicos y clips en la topografía del fundus gástrico y de la unión gastroesofágica por antecedente quirúrgico conocido. Divertículos del colon sigmoides y colon izquierdo, sin signos de diverticulitis. Cambios degenerativos de columna lumbosacra dados por espondilosis y osteocondrosis significativa especialmente en los niveles L2-L3, L3-L4, y L4-L5 con severa hipertrofia y esclerosis apofisiaria lumbar baja. Con mutación de EGFR. Es valorada por el Dr. X, quien ordena Erlotinib 100mg una diaria.  Regresa en 14/05/2015. Se siente bien.  Regresa en 27/06/2015 con pobre tolerancia con el Erlotinib. Densitometría ósea: T-score mínimo -5.  Regresa en 11/08/2015. Tomando Erlotinib. En 28/07/2015 TAC de tórax contrastado: Con incremento en el compromiso pulmonar izquierdo, al comparar con el estudio previo - confluencia de 11 x 70 mm.

Mejor tolerado el erlotinib.
Con tos.
Trae endoscopia digestiva superior que es negativa para malignidad.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 58 kg. Talla: 157 cm.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.




Paciente con carcinoma lepídico de pulmon metastásico, cT3 cN3 cM1a - Estadío IV (Diagnóstico en 2015-0952). Con mutación del EGFR+. Inició el Erlotinib en 03/2014. Con progresión tumoral por imágenes en 28/07/2015:

Se discute en extenso.
Se recomienda practicar biopsia pulmonar (bajo anestesia general porque la paciente así lo estipula).
Se remite a cirugía de tórax.
Se recomienda cambiar a Gefitinib.