2015082101

Paciente de sexo femenino, que tiene 78 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 5 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Hogar. Natural de Pereira y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluada por vez primera por mí en 21/08/2015.

Paciente a la que se le estableció el diagnóstico de un adenocarcinoma pobremente diferenciado de recto distal en 29/05/2015 (X) - por 15 días de hematoquezia y disquecia. Se clasificó como un cT4a cN1b cM0 - Estadío IIIB. Se le practicó quimiorradioterapia con capecitabina en forma extra-institucional (entre el 16/06/2015 y 22/07/2015, con dosis total de 4500 cGy, en fracciones de 180 cGy). Viene para una segunda opinión a instancias del Dr. X.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 5. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Hija con cáncer de mama, papá con carcinoma broncogénico, carcinoma de esófago, carcinoma de hígado, colangiocarcinoma.
Medicaciones: apronax, valsartán. amlodipino, zopiclona.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 61 kg. Talla: 150 cm.BSA: 1,56 m2. BMI: 27,1 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 47kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Mujer que a sus 78 años de edad  se le estableció el diagnóstico de un adenocarcinoma pobremente diferenciado de recto distal en 29/05/2015 (X) - por 15 días de hematoquezia y disquecia. Se clasificó como un cT4a cN1b cM0 - Estadío IIIB. Se le practicó quimiorradioterapia con capecitabina en forma extra-institucional (entre el 16/06/2015 y 22/07/2015, con dosis total de 4500 cGy, en fracciones de 180 cGy):

Se discute en extenso.
Considero que hay que valorar la respuesta al tratamiento con RM y colonoscopia. Se discuten la posibiliidad de quimioterapia preoperatoria con FOLFOX como lo muestra el estudio de García Agular (Lancet Oncol, 2015), así como la posibilidad de manejo expectante si hay respuesta completa como lo sugiere el Appelt (Lancet Oncol 2015). La primera propuesta sólo ha demostrado incrementar la tasa de respuesta completa, variable de significado incierto en este contexto. El segundo estudio utilzó una dosis de radioterapia diferente a la administrada. Por lo anterior, considero que no aplica.

Se sugiere proceder con la cirugía, y analizar la posibilidad de quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas con o sin oxaliplatino. Se tendrá especial cuidado para definir recomendación de oxaliplatino adyuvante dados los resultados de los meta-análisis de Sargent en la Database de ACCENT (McCleary, J Clin Oncol, 2013) que muestra poco beneficio de su uso en forma rutinaria. Se discutirá con el Dr. Molina.