2015310803

Paciente de sexo femenino, que tiene 82 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en Medellín. Con historia de enferemdad cerebrovascular. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 20 años. (Aproximadamente 146000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Adenocarcinoma metastásico, evaluada por vez primera por mí en 31/08/2015.

Paciente de 81 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Estuvo hospitalizada en diciembre de 2014 por ECV isquémico, agudo hemisférico cerebeloso izquierdo de probable origen cardioembólico por embolia paradójico con ECOTE que mostró foranmen permeable importante (3mm – paso de burbujas – aneurisma del septum interauricular. ECV antiguo cerebelos derecho. TVP en miembro inferior izquierdo. Anti coagulada desde entonces con parafina 5mg mg/día Exocardia FE: 55%. Salió con manejo con parafina. Consultó de nuevo en 24/07/2015 por edema generalizado iniciando en MI, luego en abdomen y pecho, con disnea progresiva de grandes a pequeños esfuerzos y reposo. Fumadora de activa durante 40 años. Realizan ecografía abdominal que muestra ascitis marcada. Realizan tac de abdomen que muestra ascitis y hallazgos sugestivos de carcinomatosis peritoneal, compromiso ganglionar retroperitoneal. Solicitan paracentesis diagnóstica y terapéutica con estudio de citología. Realizan endoscopia digestiva superior que muestra: hernia hiatal de 4cm. Gastritis eritematosa antral. Ausencia endoscópica de neoplasia digestiva superior. Colonoscopia total muestra: normal. Hemorroides internas grado I no complicadas. Doppler venoso de miembros inferiores: estudio negativo para TVP. En examen físico encuentra adenopatía axilar de 1cm, re recomienda hacer biopsia que es realizada. En 11/08/2015 reporte de patología (X – U de A – Dr. Javier Rendón H.) GANGLIO MAYOR: Se observa un ganglio linfático con aspecto reactivo tipo hiperplasia de la paracorteza y folicular sin infiltrados tumorales malignos. GANGLIO DE ASPECTO REACTIVO TIPO HIPERPLASIA MIXTA. GANGLIO MENOR: se observa infiltración tumoral maligna por células de tamaño mediano a grande con nucléolo prominente que infiltran en patrón de pequeños nidos y estructuras seudoglandulares. POSITIVO PARA METASTASIS DE ADENOCARCINOMA. Se requiere realización de marcadores de inmunohistoquimica. En 14/08/2015 reporte de marcadores: TTF1: negativo. P63: negativo. Citoqueratina 20: negativo. Citoqueratina 7: positivo. Receptores de estrógenos: positivos. CDX2: (no hay reactivo en el laboratorio). Se le realizó paracentesis en 24/08/2015.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO. Enfermedad cerebrovascular
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 4. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Toma medicamentos: Tramadol, acetaminofén, Furosemida, Bisacodil.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 2.
Por su nivel cultural no es aplicable el LASA-6

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 41 kg. Talla: 145 cm.BSA: 1,28 m2. BMI: 19,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 44kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Con ascitis, no a tensión. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

OPINIÓN:
Mujer que a sus 82 años se le establece el diagnóstico de carcinomatosis peritoneal, retroperitoneal, axilar,  por adenocarcinoma metastásico de primario desconocido que ha requerido de paracentesis abdominal terapéutica. El diagnóstico se establece en 11/08/2015::

Hay conspiración del silencio, liderada por su hija.
Se habla con Doralba. Se le explican las opciones de tratamiento. Se le explica que la paciente puede derivar beneficios de quimioterapia con intención paliativa. La hija, que la conoce bien, considera que no hay ningún beneficio adicional en informarle del diagnóstico, y que se puede proceder con el tratamiento. Se le explican los efectos secundarios. También considera que es mejor que la paciente no sepa de éstos.
Sopesando la situación, considero que el bienestar mayor de la paciente no exige que se le informe de todas estas cosas por cuanto su nivel cultural puede causar un rechazo injustificado a una terapia potencialmente útil.
Se recomienda quimioterapia paliativa con Paclitaxel semanal.
En caso de que no haya mejoría, se considerará cuidado paliativo exclusivo.
Consentimiento informado firmado el 31/08/2015