2015083101

Paciente de sexo masculino, que tiene 66 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 5 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Pensionado. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumó más de 20 paquetes año hasta 08/2013. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por SuraEPS con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluado por vez primera por mí en 31/08/2015.

Paciente de 66 años de edad, residente en X, casado, con 5 hijos, jubilado, se desempeño en múltiples puestos incluyendo carga de mercancía y en procesamiento de carnes. Sin antecedentes patológicos. Consulta por cuadro de 1 mes de dolor abdominal cólico, distención abdominal, cambios en el habito intestinal con tendencia a constipación, anorexia y disminución en el calibre de las heces. Consulta a su EPS basica, descartan obstrucción intestinal con Rx de abdomen, pero frente a no mejoría de síntomas deciden remitir para manejo por cirugía general. Ingresa a clinica SOMA el 13/07/2015, es valorado por cirugía general, TAC de abdomen contrastado (14/07/2015, Dr. Antonio Jaller, Radiologia SOMA) higado de tamaño y configuración noraml sin evidencia de lesiones focales solidas ni quisticas. No hay dilatación de la via biliar intra ni extrahepatica. Bazo, páncreas y suprarenales normales, riñones con tamaño y posición normal, se menciona pequeño quiste cortical simple en el tercio medio del riñon izquierdo de aproximadamente 10mm. Las diferentes asas intestinales conservan su distribución y calibre adecuada, no se observan signos de compromiso obstructivo ni inflamatorio. Se observa prominencia del marco cólico hacia su porción mas distal en la union del simoides con la region anorrectal, donde se observa una disminución del calibre y un aparente engrosamiento de las paredes, para lo cual recomiendo complementar con colonoscopia. no liquido libre. Conclusion: area de estenosis con la region anorrectal, se realiza colonoscopia (16/07/2015, Dr. Rodrigo Toro) describe lesión tumoral aproximadamente a 10cm al tacto rectal, no hay alteraciones a la anoscopia, rectoscopia con lesión tumoral a los 10 cm, concentrica que compromete toda la circunferencia y causa estenosis que no permite paso de colonoscopio. Se toman biopsias de la lesión con reporta de patología (X, Dr. Germán Osorio), recto: queda representado una neoplasia de estirpe epitelial que forma estructuras glandulares de variable forma y tamaño las cuales infiltran la lamina propia y se extiende a la submucosa visualizada. En extensos tramos hay ulceración superficial cubierta por fibrina y celulas inflamatorias. Algunas células neoplásicas adoptan formas papilares sustentados en tallos fibrovaculares. Diagnostico: Adenocarcinoma bien diferenciado. Se revisan imagenes con Dr. Antonio Jaller, considera que se observan al menos 2 lesiones ganglionares en zonas contigua a lesión, considera que no hay ventaja adicional en realizar RM dado que se evidencia compromiso ganglionar por TAC, cirugía general considera que por el momento no requeire derivación (Dr. Pérez), Rx de tórax (22/07/2015, Radiologia SOMA) sin lesiones metastasicas. Ultimos paraclinicos 23/07/2015: Hb: 11.6, Hto: 37.3%, WBC: 8.000, Neu: 65%, Lin: 27%, Plaq: 450.000, INR: 1.17, TPT: 30.3, PSA: 0.75, BUN: 15.7, Cr: 0.99, depuración de creatinina: 95.16ml/min, Albumina: 4.5. BT/BD: 0.71/0.10, FA: 62, AST/ALT: 18/11. Se inicia quimioterapia de forma concomitante con radioterapia, con Fluoruracilo + Folinato, el 04/08/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.2. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 264. Creatinina (mg/dL); 1.07.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Hermana que fallece de cáncer de pulmón
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.
Medicación: Bisacodilo.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 68 kg. Talla: 170 cm.BSA: 1,79 m2. BMI: 23,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 64kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

PLAN: Paciente de 66 años, ECOG 1, ahora adenocarcinoma de recto a 10cm del reborde anal, estadio cT2cN1cM0 (IIIA), por compromiso ganglionar con indicación de neoadyuvancia, se inicia conjuntamente a radioterapia esquema con LV y 5FU en bolo. Sin obstrucción intestinal que amerite derivación por el momento según concepto de cirugía general. Se inicia quimioterapia de forma concomitante con radioterapia, con Fluoruracilo + Folinato, el 04/08/2015:

Se continúa con la quimioterapia igual (junto con radioterapia), y posteriormente, proceder con cirugía.